대상포진으로 내원한 환자에게 초진에 시행한 선택적 경추간공 경막외 조영술(STE) 건강보험 요양급여 인정여부

대상포진으로 내원한 환자에게 초진에 시행한 선택적 경추간공 경막외 조영술(STE) 건강보험 요양급여 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(여/56세), B사례(남/63세), C사례(여/55세)
- 청구 상병명: 기타 신경계통 침범을 동반한 대상포진
- 주요 청구내역
다210나 척추-경막외조영(HA102) 1*1*1

■ 심의결과
○ 선택적 경추간공 경막외 조영술(Selective Transforaminal Epidurography, STE)은 투약 및 타 치료방법을 먼저 시행하고 효과가 없을 때 2차적으로 실시하는 것이 타당하므로 초진에 시행한 선택적 경추간공 경막외 조영술(STE)은 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙에 따르면 요양급여는 가입자 등이 연령?성별?직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정하고 있음.

○ 동 사례들은 기타 신경계통 침범을 동반한 대상포진 상병으로 내원하여 초진에 선택적 경추간공 경막외 조영술(STE)를 실시하고 다210나 척추-경막외조영을 청구한 건으로, 선택적 경추간공 경막외 조영술(STE)은 2주 이상의 투약 및 물리치료 등 타 치료방법에 효과가 없을 때 2차적으로 실시하는 것이 타당하므로 제출된 진료기록부 및 영상자료 등을 참조하여 아래와 같이 심사 결정함.
- A사례(여/56세), B사례(남/63세), C사례(여/55세): 신경차단술을 시행할 경우에는 일차적으로 투약 및 타 치료방법을 먼저 시행하고 효과가 없을 때 2차적으로 선택적 경추간공 경막외 조영술(STE)을 시행하는 것이 타당하므로 초진에 시행한 선택적 경추간공 경막외 조영술(STE)은 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

[2016.9.22. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

http://mjs2267.blog.me/221022724100[농약음독 자살보험금]척추협착증 통풍 우울증 알콜의존증 등으로 농약먹고 자살한 경우  보험금청구권소멸시효 관계없이 수령한 재해사망보험 손해사정사례 No7051.

본 건은  2014년 5월경 자택에서 제초제인 그라목손을 마시고 침대에 누워서 신음하고 있는 것을 지인이 발견하고 119

를 이용 병원으로 후송하였으나 사망한 사건입니다.  그당시에는 경황이 없어 농협생명 슈퍼재해안심공제 재해사망보험금을 청구하였으나 농협생명에서 조사후에 고의자살이므로 일반사망보험금과 해지환급금을 지급하고 종결되었는데, 2016년 10월경 자살보험금관련하여 억울하다며 문의하였습니다. 제가 상담당시에는 지병인 척추협착증이나 통풍 등 지병으로 통증이 심히고 폭음이나 폭력 등 알콜의존증도 있어보이고, 우울증에피소드로 치료받은 적은 있느나 병원에 치료하지 않았으며, 농약을 마시고 자해한 적도 있는 등 심신상실상태로 보이는 등 사고당시 의뢰했더라면 재해사망보험금에 해당되는 것으로 판단되었습니다. 다만 보험금청구권이 현재는 3년이지만 2014년도에는 2년이라서 보험금청구권소멸시효가 지난상태여서 객관적으로 억울하지만 어렵다고 하였습니다. 그런데 피보험자 유족분이 그당시 농협생명의 행위가 너무 억울하다며 돈이 들어도 좋으니 손해사정업무를 해달라고 하여 하게되었는데 사실관계를 확인하던중 보험금청구권소멸시효를 주장할 수 없는 단서가 발견되어 재해사망보험금를 받을 수 있었던 손해사정사례입니다.

http://mjs2267.blog.me/220574305383본 건은 피보험자가 자전거를 타고가다가 넘어져 저산소성 뇌손상의증, 호흡부전, 심정지로 사망한 사례로서 피보험자유족이 모화재보험사를 상대로 상해사망보험금을 청구하였으나 사망원인 미상이므로 재해사망이 입증되지 않아 상해사망보험금을 지급할수 없다고 하여, 본 손해사정사에게 의뢰하여 상해사망을 입증하여 상해(재해)사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다. 상해나 재해 그리고 교통재해의 직접적인 원인으로 사망한 것은 피보험자측이 입증해야 합니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635360

교통사고 후유증으로 장해상태가 악화되거나 사망한 경우 재해후유장해보험금이나 재해사망보험금 추가로 받은 사례