턱의 염증성 병태 상병에 시행한 「차53 악골수염수술」및 관련 치료재료 건강보험 요양급여비용 인정여부

턱의 염증성 병태 상병에 시행한 「차53 악골수염수술」및 관련 치료재료 건강보험 요양급여비용 인정여부

■ 청구내역

○ A사례(여/72세)

- 청구 상병명: 턱의 염증성 병태

- 주요 청구내역

차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우) (U4533) 1*1*1

차41다 발치술[1치당]-구치 (U4413) 1*3*1

차41마(1) 발치술[1치당]-단순매복치 [상급종합·치대부속가산 제2의수술(종병이상,치대부속)]

안면골(악관절 포함)수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (U4415104) 1*1*1

618 오구멘틴정625밀리그램(아목시실린·클라불란산칼륨(4:1))_(1정)/A 655401520 1*3*7

618 오구멘틴정625밀리그램(아목시실린·클라불란산칼륨(4:1))_(1정)/A 655401520 1*1*1

619 콤비신주3그램_(1병)/B piperacillin sodium 642303510 1*3*4



○ B사례(여/57세)

- 청구 상병명: 턱의 염증성 병태

- 주요 청구내역

차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우) (U4533) 1*1*1

차41다 발치술[1치당]-구치[제2의수술(종병이상,치대부속)] (U4413004) 1*2*1

619 콤비신주3그램_(1병)/B piperacillin sodium 642303510 1*3*6

619 콤비신주3그램_(1병)/B piperacillin sodium 642303510 1*2*1



■ 심의결과

○ 제출된 수술기록지 및 영상자료, 환자 상태를 종합적으로 고려하여 아래와 같이 결정함.



■ 심의내용

○ 이 건(3사례)은 상악안면골의 양성 신생물 또는 아래턱뼈의 양성 신생물 상병에 복합치아종(compound odontoma) 또는 복잡치아종(complex odontoma) 제거 후 ‘차80가 상악골(관골포함)양성종양(낭종포함)절제술-3cm미만’ 또는 ‘차87가 하악골양성종양(낭종포함)절제술-편측악골1/3미만’ 을 청구한 건으로, 진료 내역 및 영상자료 등을 참고하여 상·하악골 양성종양절제술의 인정여부에 대하여 심의함.



○ 복합치아종(compound odontoma) 또는 복잡치아종(complex odontoma)은 구강악안면 양성종양 중 치성종양으로 분류되나, 병소의 크기나 위치, 중요한 해부학적 구조물과의 관계 등에 따라 수술이 매우 다양한 방법으로 이루어지고 있어, 그간 치아종 제거술로 산정된 양성종양절제술은 환자 상태 및 수술 방법을 고려하여 상·하악 양성종양절제술, 완전매복치 발치술, 치근낭적출술 등으로 인정된 바 있음.



○ 따라서 이 건(A~C사례) 또한 병소의 크기나 위치, 중요한 해부학적 구조물과의 관계 등 환자 상태를 종합적으로 고려하여 아래와 같이 결정함.



- 아 래 -

▶ A사례(여/72세)

- 턱의 염증성 병태 상병에 ‘차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우)’ 및 관련 치료재료 bone powder 및 흡수성재질 micro screw, plate(SUREOSS-FDBA POWDER 0.25CC(TBB01007), BIOBSORB α 1.9MM 이하(C8403141), BIOBSORB α SQUARE TYPE(C7520041))를 청구한 건임.



- 제출된 수술기록지 및 경과기록지에서 #48 부위 pus discharge 및 Periapical abscess 등 염증 소견과 항생제를 투여한 것으로 볼 때 악골수염을 확인할 수 있으며, 영상자료에서 악골수염수술 후 해당 염증이 완전히 제거된 것으로 판단됨. 따라서 청구된 ‘차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우)’은 인정하며, 「골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준(고시 제2017-152호(치료재료), 2017. 9. 1.시행)」에 따라 골 결손 부위(#48)에 사용된 SUREOSS-FDBA POWDER 0.25CC(TBB01007)는 골 재생이 촉진되는 치료로 판단되어 청구한대로(본인부담률 80%) 인정함.



- 다만, 흡수성재질의 두개·안면골 고정재료인 BIOBSORB α 1.9MM 이하(C8403141) 및 BIOBSORB α SQUARE TYPE(C7520041)은 「흡수성재질의 두개·안면골 고정재료(Micro Bone Plate& Screw, Mini Bone Plate &Screw, Reconstruction Plate & Screw, Protective Sheet Mesh)의 급여기준(고시 제2017-152호, 2017. 9. 1.시행)」에 부합하지 않아 인정하지 아니함.



▶ B사례(여/57세)

- 턱의 염증성 병태 상병에 ‘차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우)’ 및 관련 치료재료 bone powder 및 흡수성재질 micro screw, plate(SUREOSS-FDBA POWDER 1CC(TBB03007), BIOBSORB α 1.9MM 이하(C8403141), BIOBSORB α SQUARE TYPE(C7520041))를 청구한 건임.



- 제출된 수술기록지 및 경과기록지에서 #36 치근에 경계가 명확한 periapical cyst가 존재하고, 염증 소견으로 인해 항생제를 투여한 것으로 볼 때 악골수염을 확인할 수 있음. 또한 영상자료에서 악골수염수술 후 해당 염증이 완전히 제거된 것으로 판단됨. 따라서 ‘차53가 악골수염수술(치조부에 국한된 경우)’은 인정하며, 「골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준(고시 제2018-281호(치료재료), 2019. 1. 1.시행)」에 따라 골 결손 부위(#36)에 사용된 SUREOSS-FDBA POWDER 1CC(TBB03007)는 골 재생이 촉진되는 치료로 판단되어 청구한대로(본인부담률 80%) 인정함.



- 다만, 흡수성재질의 두개·안면골 고정재료인 BIOBSORB α 1.9MM 이하(C8403141) 및 BIOBSORB α SQUARE TYPE(C7520041)은 「흡수성재질의 두개·안면골 고정재료(Micro Plate & Screw, Mini Plate & Screw, Reconstruction Plate & Screw)의 급여기준(고시 제2018-254호, 2019. 1. 1.시행)」에 부합하지 않아 인정하지 아니함.



■ 참고

○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여 ? 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제10장 치과처치 및 수술료 등

○ 흡수성재질의 두개·안면골 고정재료(Micro Plate & Screw, Mini Plate & Screw, Reconstruction Plate & Screw)의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-152호 2017. 9. 1. 시행 및 제2018-254호(치료재료), 2019. 1. 1.시행)

○ 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-152호(치료재료), 2017. 9. 1.시행, 2019. 1. 1.시행)



[2019. 5. 14. 진료심사평가위원회]

출처 건강보험심사평가원

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635663

[추락일까 투신일까? 상해보험금분쟁사례]음주후 귀가하여 아파트 베란다 1.2m높이에서 떨어지거나 뛰어내린 상해보험금 사건에서 피보험자가 고의로 스스로 뛰어내려(투신) 상해보험금을 지급할 수 없다는 보험회사 주장을 반증하여 상해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

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[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례