[요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 척추협착, 요천부, 척추전방전위증, 요천부]진료내역 및 영상자료 등 요양기관 제출자료 참조 요추후방고정술 건강보험 요양급여 인정여부

[요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 척추협착, 요천부, 척추전방전위증, 요천부]진료내역 및 영상자료 등 요양기관 제출자료 참조 요추후방고정술 건강보험 요양급여 인정여부

○ A사례

■ 청구내역 (여/62세)

- 청구 상병명: 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장

척추협착, 요천부, 척추전방전위증, 요천부

- 주요 청구내역 :

자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*1*1

ILIAD SPINAL SYSTEM-ROD 전규격 (F0016053) 1*2*1

ILIAD SPINAL SYSTEM-SCREW SET 전규격 (F0018073) 1*4*1

ANYPLUS PLIF PEEK CAGE 전규격 (F0101368) 1*2*1

척추 및 척추수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1



■ 진료내역

[주호소] LBP and buttock Rt lower ext pain

[현병력] 2개월전 넘어짐 (주저앉은 다음 발생)

[MRI] L4-5 : Bulging disc, Small Rt foraminal disc protrusion

Spondylolisthesis (grade 1)

Severe facet OA with subluxation (R/L), A few small Rt facet synovial cyst

Ligamentum flavum thickening

→ Severe central canal stenosis, B neural foraminal stenosis (Rt: severe, Lt: moderate)

[진단명] Spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis on L4-5, Facet cyst on L4-5 Rt

[수술명] PLIF (post app. lumbar interbody fusion) with transpedicular screw fixation on L4-5 both



■ 심의내용 및 심의결과

○ 이 사례는 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 척추 협착 및 척추전방전위증 상병에 제4-5 요추부 후방 요추체간 유합술(PLIF) 시행 후 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한 체간유합술×100% 와 ROD×2, SCREW SET×4, CAGE×2 를 청구한 건으로,



○ 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 평면 방사선 사진에서 제4-5요추간 불안정성은 확인되지 않으나, 2018. 4. 23. 촬영한 MRI 상 중등도 이상의 추간공 협착과 우측 후관절 낭종, 제4-5 요추부의 전방전위증 확인되어 제4-5 요추부에 시행한 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합술 ×100% 와 관련 치료재료 및 마취료 모두 인정함.



■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)

○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)

○ 「척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준」에서 ‘분절간 불안정성’에 대한 방사선적 진단기준

(심사지침, 외부공개, 2010. 2. 1.시행)



○ B사례

■ 청구내역(남/62세)

- 청구 상병명: 척추협착, 요추부, 척추전방전위증, 요추부

- 주요 청구내역 :

자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 1*1*1

XIA ROD 전규격 (F0016101) 1*2*1

XIA SCREW SET 전규격 (F0018032) 1*4*1

척추 및 척추수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1



■ 진료내역

[주호소] 허리~양쪽 허벅지까지 당기고 아파요

[현병력] 16년 8월부터 주사 맞고 지내다가 MRI, CT, X-ray 찍고 수술권유 받아 검사하기 위해 입원

[이학적검사] SLRT (-/-)

Motor : ADF G 5/5, EHL G 4/4

[MRI] Combined reading of CT and MRI L-spine (2018.6.11.)

- SPL, L4 on L5, type Ⅲ, G1

- Diffuse bulging disc, L2-3 to L4-5

: indentation of thecal sac, moderate to severe, esp. L4-5

: compression of both L5 nerve root

- Broad based herniation, L5-S1, central to Rt.foraminal

: contact with Rt.S1 nerve root

- Spinal stenosis

: central, L4-5, severe

[진단명] Spondylolisthesis, lumbar region

[수술명] PLIF L4-5 (급여 screw)



■ 심의내용 및 심의결과

○ 이 사례는 척추협착 및 척추전방전위증 상병에 제4-5 요추부 후방 요추체간 유합술(PLIF) 시행 후 자46 나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합술×100% 와 ROD×2, SCREW SET×4를 청구한 건으로,



○ 제출된 진료기록 및 영상자료 참조, 평면 방사선 사진에서 제4-5요추간 불안정성은 확인되지 않으나 2018. 6. 11. 촬영한 MRI 상 중등도 이상의 추간공 협착과 제4-5 요추부의 전방전위증 확인되어, 제4-5 요추부에 시행한 자46나(3)주2 척추고정술-후방고정-요추-cage를이용한추체간유합술×100% 와 관련 치료재료 및 마취료 모두 인정함.



■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)

○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015. 8. 1.시행)

○ 「척추유합술시 사용하는 고정기기 인정기준」에서 ‘분절간 불안정성’에 대한 방사선적 진단기준

(심사지침, 외부공개, 2010. 2. 1.시행)



[2018. 11. 8. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

출처 건강보험심사평가원

http://insclaim.co.kr/21/8635664

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[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례