[대동맥판협착, 죽상경화성 심장병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병]인공심폐순환 하 동맥간우회로조성술, 인공판막치환술시 사용한 TENTACLES 치료재료 건강보험 요양급여비용 인정여부

[대동맥판협착, 죽상경화성 심장병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병]인공심폐순환 하 동맥간우회로조성술, 인공판막치환술시 사용한 TENTACLES 치료재료 건강보험 요양급여비용 인정여부

■ 청구내역

○ A사례(남/56)

- 청구 상병명: 기타 형태의 협심증, 출혈이 있는 급성 위궤양, 상세불명의 합병증을 동반한 2형 당뇨병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압

- 주요 청구내역

자164가(1)(라) 동맥간우회로조성술(대동맥-관동맥간)[자가혈관채취료포함]-단순(4개소이상) (O1649200) 1*1*1

[흉부외과 전문의]

자189 인공심폐순환[1회당] [흉부외과 전문의] (O1890200) 1*1*1

자191 국소관류[1회당] [흉부외과 전문의] (O1910200) 1*1*1

TENTACLES 전규격 (G5301071) 1*1*1





○ B사례(여/70)

- 청구 상병명: 대동맥판협착, 죽상경화성 심장병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병

- 주요 청구내역

자164가(1)(나) 동맥간우회로조성술(대동맥-관동맥간)[자가혈관채취료포함]-단순(2개소) (O1640200) 1*1*1

[흉부외과 전문의]

자179다 인공판막치환술(대동맥판) [흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)] (O1793204) 1*1*1

자189 인공심폐순환[1회당] [흉부외과 전문의] (O1890200) 1*1*1

자191 국소관류[1회당] [흉부외과 전문의] (O1910200) 1*1*1

TENTACLES 전규격 (G5301071) 1*1*1





○ C사례(남/72)

- 청구 상병명: 폐쇄부전이 있는 승모판협착, 삼첨판폐쇄부전, 상세불명의 합병증을 동반한 2형 당뇨병, 상세불명의 욕창궤양 및 압박부위

- 주요 청구내역



자179나 인공판막치환술(승모판) [흉부외과 전문의] (O1792200) 1*1*1

자178가 판막성형술(삼첨판) [흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)] (O1781204) 1*1*1

자189 인공심폐순환[1회당] [흉부외과 전문의] (O1890200) 1*1*1

자191 국소관류[1회당] [흉부외과 전문의] (O1910200) 1*1*1

TENTACLES 전규격 (G5301071) 1*1*1





■ 심의결과 및 심의내용

○ 이 건(3사례)는 동맥간우회로조성술 또는 인공판막치환술을 시행하고, 해당 수술료와 치료재료 TENTACLES(G5301071)을 청구한 사례로, 진료내역 확인 결과 인공심폐순환 하 해당 수술을 시행하면서 「OFF-PUMP용 POSITIONER」인 TENTACLES을 사용한 것으로 확인됨. 이에, ‘자189 인공심폐순환’ 하 ‘자164 동맥간우회로조성술 (대동맥-관동맥간)’ 또는 ‘자179 인공판막치환술(대동맥판)’ 시 사용한 TENTACLES 인정여부에 대하여 심의함



○ 치료재료 TENTACLES은 음압을 기반으로 심장흡착을 가능하게 하여 심장수술시 심장의 위치조정, 고정 및 유지를 위해 사용하는 기구로,「OFF-PUMP용 POSITIONER」품목군(중분류명)으로 요양급여 등재되어있고, 최초 등재당시 기존의「OFF-PUMP용 POSITIONER」해당 품목과 비용·효과, 기능 등이 유사하여 동일 품목군(동일 상한금액)으로 등재되었음



*OFF-PUMP: 무인공심폐순환, ON-PUMP: 인공심폐순환



○ 관련 교과서 및 임상연구문헌 등에 따르면, “suction-driven heart positioning device”(흡인을 통한 심장위치조정기구)는 OFF-PUMP 수술에서 심장의 측면·후면부위 시야확보를 위한 위치 조정시 혈류역학적 충격을 최소화함으로써 혈류역학적 안정성을 유지시키는데 필수적인 치료재료임

극히 일부의 임상연구문헌에서 OFF-PUMP용으로 디자인된 치료재료 “beating heart positioner”를 ON-PUMP 수술에 사용한 것이 확인되기는 하나, ON-PUMP 수술시「OFF-PUMP용 POSITIONER」는 필수적인 치료재료로 보기 곤란하므로 ON-PUMP 수술에 사용한 TENTACLES은 인정하지 아니함

다만, ON-PUMP beating heart CABG와 같이 「OFF-PUMP용 POSITIONER」가 반드시 필요한 경우에는 사례별로 인정함



○ 따라서 이 건(3사례)은 진료내역 등을 참조하여 아래와 같이 결정함



- 아 래 -



▶ A사례(남/56)

- 기타 형태의 협심증 상병으로, ‘자164가(1)(라) 동맥간우회로조성술(대동맥-관동맥간)[자가혈관채취료포함]-단순(4개소이상)’을 시행하고, TENTACLES(G5301071)을 청구한 사례임

진료내역 확인 결과, ‘자189 인공심폐순환’ 하 「OFF-PUMP용 POSITIONER」인 TENTACLES을 사용한 것으로 확인되는바, ON-PUMP 수술에 필수적인 치료재료로 보기 곤란하므로, 청구한 TENTACLES 치료재료는 인정하지 아니함



▶ B사례(여/70)

- 대동맥판협착 상병으로, ‘자164가(1)(나) 동맥간우회로조성술(대동맥-관동맥간)[자가혈관채취료포함]-단순(2개소)’, ‘자179다 인공판막치환술(대동맥판)[제2의수술]’을 시행하고, TENTACLES(G5301071)을 청구한 사례임

진료내역 확인 결과, ‘자189 인공심폐순환’ 하 「OFF-PUMP용 POSITIONER」인 TENTACLES을 사용한 것으로 확인되는바, ON-PUMP 수술에 필수적인 치료재료로 보기 곤란하므로, 청구한 TENTACLES 치료재료는 인정하지 아니함



▶ C사례(남/72)

- 폐쇄부전이 있는 승모판협착 상병으로, ‘자179나 인공판막치환술(승모판)’, ‘자178가 판막성형술(삼첨판)][제2의수술]’을 시행하고, TENTACLES(G5301071)을 청구한 사례임

진료내역 확인 결과, ‘자189 인공심폐순환’ 하 「OFF-PUMP용 POSITIONER」인 TENTACLES을 사용한 것으로 확인되는바, ON-PUMP 수술에 필수적인 치료재료로 보기 곤란하므로, 청구한 TENTACLES 치료재료는 인정하지 아니함



■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ Sellke F.W, et al. Sabiston and Spencer’s surgery of the chest. Ninth Edition. Elsevier. 2016.

○ Igo B. Ribeiro, et al. Atlas of Cardiac Surgical Techniques. Elsevier. 2018.



[2018. 9. 7. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

출처 건강보험심사평가원

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635663

[추락일까 투신일까? 상해보험금분쟁사례]음주후 귀가하여 아파트 베란다 1.2m높이에서 떨어지거나 뛰어내린 상해보험금 사건에서 피보험자가 고의로 스스로 뛰어내려(투신) 상해보험금을 지급할 수 없다는 보험회사 주장을 반증하여 상해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례