[치아보험, 상아질우식 및 치아마모]보철 치경부 변연부위를 다듬은(trimming) 후 「차19나 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것」으로 산정한 것의 건강보험 요양급여비용 인정여부

[치아보험, 상아질우식 및 치아마모]보철 치경부 변연부위를 다듬은(trimming) 후 「차19나 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것」으로 산정한 것의 건강보험 요양급여비용 인정여부

■ 청구내역

○ A 사례 (남/70세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식

- 주요 청구내역:

· 2018-11-09 차6 U0060 즉일충전처치[1치당] 1*5*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면 1*5*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G 1*0.16*1

차19나 U2242 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-복잡한것 1*1*1



○ B 사례 (여/64세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모

- 주요 청구내역:

· 2018-11-7 차6 U0060 즉일충전처치[1치당] 1*4*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면 1*4*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G 1*0.13*1

차19가 U2241 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-간단한것 1*2*1

차19나 U2242 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-복잡한것 1*2*1



○ C 사례 (여/61세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모

- 주요 청구내역:

· 2018-11-7 차6 U0060 즉일충전처치[1치당] 1*4*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면 1*4*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G 1*0.13*1

차19가 U2241 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-간단한것 1*2*1

차19나 U2242 치관수복물또는보철물의제거[1치당]-복잡한것 1*2*1



■ 심의내용 및 결과

○ 관련학회 및 전문가의견에 의하면 보철물(크라운)의 부분제거 또는 다듬은(Trimming) 경우는 ‘차19. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]’에 해당되지 않는 행위이며, 통상적인 진료행위로 보기 어려워 ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것’은 인정하지 아니함.



○ ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것’에 대하여는 관련학회 및 전문가의견 참조하여 아래와 같이 결정함.



- 아 래 -



▶ A~C 사례

- 보철물의 치경부 일부를 제거하거나 다듬은(Trimming)행위를 시행하고 ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것’으로 청구된 건으로 진료기록 등을 검토한 결과,차19 치관수복물또는보철물의제거[1치당]는 치아와 수복물 또는 보철물을 완전히 분리하는 행위이며, 간단한 것은 아말감, 복합레진, Sp Cown를 제거하는 경우, 복잡한 것은 Cast Crown, Onlay, Inlay를 제거하는 경우 산정가능 한 행위임.따라서 보철물(크라운)의 부분제거 또는 다듬은(Trimming)행위는 ‘차19. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]’의 시술방법과도 다르며, 일반적인 진료행위로도 볼 수 없어 ‘차19나. 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것’은 인정하지 아니함.





■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법





[2018.12.18. 치과 수도권역분과위원회(서울지원)]

출처 건강보험심사평가원

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635663

[추락일까 투신일까? 상해보험금분쟁사례]음주후 귀가하여 아파트 베란다 1.2m높이에서 떨어지거나 뛰어내린 상해보험금 사건에서 피보험자가 고의로 스스로 뛰어내려(투신) 상해보험금을 지급할 수 없다는 보험회사 주장을 반증하여 상해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

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