[치아보험, 상아질의 우식]차13나 복합레진충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전포함)」의 건강보험 요양급여비용 적정여부

[치아보험, 상아질의 우식]차13나 복합레진충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전포함)」의 건강보험 요양급여비용 적정여부

■ 청구내역

○ A 사례 (여/65세)

- 청구 상병명: 상아질의 우식

- 주요 청구내역:

· 2018-09-17 차6 U0060 즉일충전처치[1치당] 1*6*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면 1*6*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G 1*0.19*1



○ B 사례 (남/39세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식

- 주요 청구내역:

· 2018-09-14 차6 U0060 즉일충전처치[1치당] 1*5*1

차13나(1) U0135 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-1면 1*2*1

차13나(2) U0136 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-2면 1*1*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면 1*2*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G 1*0.16*1



○ C 사례 (여/31세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식

- 주요 청구내역:

· 2018-09-4 차6 U0060 즉일충전처치[1치당] 1*5*1

차13나(1) U0135 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-1면 1*1*1

차13나(2) U0136 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-2면 1*2*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면 1*2*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G 1*0.16*1



○ D사례 (여/34세)

- 청구 상병명: 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식

- 주요 청구내역:

· 2018-09-8 차6 U0060 즉일충전처치[1치당] 1*5*1

차13나(3) U0137 복합레진충전(글래스아이노머시멘트(II)충전포함)-3면 1*5*1

L7250161 FUJI II (1-1 pack) 분말15G +액10G 1*0.16*1



■ 심의내용 및 결과

○ 관련학회와 전문가에 의하면 치경부의 결손부위 수복은 근심면, 원심면에서도 치질의 구조적 손상이 크고 명확할 때는 협면을 포함하여 3면 충전으로 인정할 수 있으나, 근심면과 원심면 등에서 치아의 구조적 손상이 크지 않거나 명확하지 않을 때는 일반적으로 협면에 해당하는 1면 충전이 적정한 것으로 판단됨.

또한 치경부의 결손부위 수복의 적응증은 경조직 손상, 경조직 변색, 치은퇴축 등에서 상병이 확인 되지 않아 의학적으로 타당한 진료로 볼 수 없는 경우 시행된 ‘차13나. 복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)’은 인정하지 아니함.

○ ‘차13나. 복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)’의 대하여는 진료기록부와 시술 전?후 영상자료에서 해당치아의 치질 변화 및 근심면, 원심면, 협면 등의 치질의 손상 등을 고려하여 아래와 같이 결정함.





- 아 래 -



▶ A사례(여/65세)

- 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식상병으로 하악 전치 6개 치아부위에 차13나(3)복합레진 충전-3면(#31,32,33,41,42,43)이 청구된 건으로 제출된 진료기록 및 시술 전?후 구강 내 사진 등을 검토한 결과,

교모증으로 실시한 것이 확인되나, 인접면 치질의 변화와 치질의 구조적 손상이 확인되지 않으므로 청구된 차13나(3) 복합레진 충전-3면(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함) 치아(#31,32,33,41,42,43)는 교합면 차13나(1) 복합레진 충전-1면(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)으로 인정함.



▶ B사례(여/39세)

- 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식상병으로 상악 좌측 5개 치아부위에 차13나(1)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-1면(#24,25), 차13나(2)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-2면(#23), 차13나(3)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면(#26,27)등이 청구된 건으로 제출된 진료기록 및 시술 전?후 구강 내 사진 등을 검토한 결과,#26치아는 근심면, 원심면, 협면에서 치질의 구조적 손상이 확인되어 차13나(3) 복합레진 충전(글래스아 이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면으로 인정하며, #23,24,25,27치아는 복합레진 충전의 적응증(경조직 손상, 경조직의 변색, 치은퇴축 등)에 해당되지 않으며, 의학적으로도 타당하지 아니하여 차13나(1)복합레진 충전 (글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-1면×2, 차13나(2)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-2면×1, 차13나.(3)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면은 인정하지 아니함.



▶ C사례(여/31세)

- 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식상병으로 하악 우측 5개 치아부위에 차13나(1)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-1면(#43), 차13나(2)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-2면(#44,45), 차13나(3)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면(#46,47)등이 청구된 건으로 제출된 진료기록 및 시술 전?후 구강 내 사진 등을 검토한 결과,복합레진 충전의 적응증(경조직 손상, 경조직 변색, 치은퇴축 등)에 해당되지 않으며, 의학적으로도 타당하 지 아니하여 차13나(1)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-1면×1,차13나(2)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-2면×2, 차13나(3)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면×2는 인정하지 아니함.



▶ D사례(여/34세)

- 치아의 기타 명시된 마모, 상아질의 우식상병으로 상악 좌측 5개 치아부위에 차13나(3)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면(#23,24,25,26,27) 등이 청구된 건으로 제출된 진료기록 및 시술 전?후 구강 내 사진 등을 검토한 결과,복합레진 충전의 적응증(경조직 손상, 경조직 변색, 치은퇴축 등)에 해당되지 않으며, 의학적으로도 타당하지 아니하여 차13나(3)복합레진 충전(글래스아이오노머시멘트(Ⅱ)충전 포함)-3면×5는 인정하지 아니함.





■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 치과보존학, 대한치과보존학회, 신흥인터내셔날사, 2010.



[2018.12.18. 치과 수도권역분과위원회(서울지원)]

출처 건강보험심사평가원

http://insclaim.co.kr/21/8635664

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http://insclaim.co.kr/21/8635663

[추락일까 투신일까? 상해보험금분쟁사례]음주후 귀가하여 아파트 베란다 1.2m높이에서 떨어지거나 뛰어내린 상해보험금 사건에서 피보험자가 고의로 스스로 뛰어내려(투신) 상해보험금을 지급할 수 없다는 보험회사 주장을 반증하여 상해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

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[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

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http://insclaim.co.kr/21/8635659

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