[이차성 폐동맥고혈압, 급성 폐심장증에 대한 언급이 없는 폐색전증]만성 혈전색전성폐고혈압 상병에 실시한 경피적 풍선혈관성형술 건강보험 요양급여 인정여부

[이차성 폐동맥고혈압, 급성 폐심장증에 대한 언급이 없는 폐색전증]만성 혈전색전성폐고혈압 상병에 실시한 경피적 풍선혈관성형술 건강보험 요양급여 인정여부

■ 청구내역(여/80세)

- 청구 상병명: 기타 이차성 폐동맥고혈압, 급성 폐심장증에 대한 언급이 없는 폐색전증

- 주요 청구내역

자659라 경피적풍선혈관성형술-폐동맥? (M6596)? 1*1*2

다261마 흉부동맥조영-폐동맥? (HA614)? 1*0.5*2

나721가(2) 심도자에의한 순환기능검사-우심도자술(기타)? (E0721)? 1*0.5*2 나721나(2) 심도자에의한 순환기능검사-좌심도자술(기타)? (E0723)? 1*1*1

COYOTE ES PTA BALLOON DILATATION CATHETER 전규격? (J4071191)? 1*5*1 HI-TORQUE COMMAND GUIDE WIRES 전규격? (J6032340)? 1*1*2 SWAN-GANZ THERMODILUTION CATHETER 전규격? (J4003031)? 1*1*1 FLEXOR GUIDING SHEATH WITH CHECK-FLO HEMOSTASIS VALVE 전규격? (J4087082)? 1*1*2 VISTA BRITE TIP PTCA GUIDING CATHETER 전규격? (J4086013)? 1*4*1 RUN THROUGH 전규격? (J6021229)? 1*4*1

214 파텐션정20밀리그램(실데나필시트르산염)_(28.09mg/1정)/A553301ATB 1*1*1, 1*3*40, 1*4*1



■ 심의결과

○ 이 건은 NYHA Class III 이상의 호흡곤란 및 심초음파검사상 우심실 확장과 우심실 수축기능 저하를 보이고, 우심도자술상 PCWP: 11mmHg, MPA: 86/24(48)mmHg, Rp(Pulmonary Resistance): 692dyne.s.cm-5(9WU)이며 폐동맥 혈관조영술검사상 수술적 치료가 어려운 말초 폐동맥 부위에 다발성의 혈전 색전이 형성된 경우에 해당되므로, 자659라 경피적 풍선혈관성형술-폐동맥(M6596), 유도 철선, 유도 카테터, PTA용 풍선카테터 등의 치료재료는 요양급여로 인정함. Sildenafil 경구제(품명: 파텐션정)은 식품의약품안전처 허가사항 초과 투여 및 보건복지부 고시 제2017-136호에서 정한 인정기준 외(CTEPH는 WHO Group Ⅳ)에 투여한 것으로 인정하지 아니함.



■ 심의내용

○ 이 건(여/80세)은 기타 이차성 폐동맥고혈압, 급성 폐심장증에 대한 언급이 없는 폐색전증 등의 상병으로 2015년 A병원에서 만성 혈전색전성폐고혈압(chronic thromboembolic pulmonary hypertension; CTEPH) 진단받고 치료 중 2017년 11월 lung scan상 악화소견을 보여 해당병원으로 전원되어 경피적 풍선혈관성형술(balloon pulmonary angioplasty; BPA)을 2회(2017.12.29, 2018.1.3.)에 걸쳐 시술하고 자659라 경피적 풍선혈관성형술-폐동맥(M6596) 행위료와 치료재료 등을 청구한 건으로, CTEPH에 시행한 BPA의 요양급여 인정여부에 대해 심의함.



○ 만성 혈전색전성폐고혈압이 확진되면 초기 치료는 폐동맥 내막절제술(pulmonary endarterectomy; PEA) 가능 여부를 판단하고 혈전색전증 재발을 예방하기 위하여 장기적인 항응고제 투여를 권장하고 있음. 최근 술기상 수술적 치료가 어렵거나 수술위험도가 높은 경우 경피적 풍선 혈관성형술을 시행하여 임상적 호전 및 생존율이 향상되었다는 보고가 있으며 국내에서도 몇몇 병원에서 시술이 이루어지고 있어 BPA의 적응증 등에 대한 검토 필요성이 제기되었음.



○ 만성 혈전색전성폐고혈압에서 실시한 경피적 풍선혈관성형술의 적응증 등에 대한 논의 결과,

- 임상진료지침 및 관련문헌*에 따르면 적용 대상으로는 NYHA Class III 이상의 호흡곤란이 있는 환자에서 심초음파검사상 우심실 압력 과부하 소견, 심도자술검사상 폐동맥압(평균) 30mmHg 이상, 폐혈관저항(PVR) 300dyne.s.cm-5이상, 좌심실이완기말혈압(LVEDP) 15mmHg 이하이며, 폐동맥혈관조영에서 혈전이 말초혈관을 주로 침범하여 수술적 치료가 불가능한 경우, 수술적 치료 후에도 임상 호전이 없거나 재발한 경우, 수술 후에도 말초폐동맥에 혈전폐색증이 남아 있는 경우, 수술 위험도가 높은 경우에 해당됨.



* 2015 ESC(European Society of Cardiology): Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.

* Ehtisham Mahmud, et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. JACC STATE-OF-THE-ART REVIEW. 2018;71:2468-86.

* Aiko Ogawa, et al. Balloon pulmonary angioplasty: a treatment option for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Front Cardiovascular Med. 2015;2:1-7.

* Nobuhiro Tanabe. Recent progress in the diagnosis and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Respir Investig. 2013;51(3):134-46.





- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(고시 제2018-12호) 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료[산정지침](3)에 의거, 요양기관에서 청구한 행위료는 자659라 경피적 풍선혈관성형술-폐동맥으로 인정하고, 전문가 의견에 따라 BPA와 동시에 시행한 우심도자술은 BPA 시행시마다 인정하나, 좌심도자술은 첫 진단 시 시행한 경우 1회만 인정함.



- 폐동맥 말초부위의 혈전폐색성 질환으로 관상동맥 만성폐쇄성병변(chronic total occlusion; CTO)의 재관류 시술과 유사한 면이 많아, 치료재료는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내에서 사용하되 경피적 관상동맥 확장술(percutaneous transluminal coronary angioplasty; PTCA)시 치료재료 급여기준(보건복지부 고시 제2016-226호, 2016.12.1. 시행)의 CTO 시술에 준하여 인정함.



○ 이 건은 NYHA Class III 이상의 호흡곤란 및 심초음파검사상 우심실 확장과 우심실 수축기능 저하를 보이고, 우심도자술상 PCWP: 11mmHg, MPA: 86/24(48)mmHg, Rp(Pulmonary Resistance): 692dyne.s.cm-5(9WU)이며 폐동맥 혈관조영술검사상 수술적 치료가 어려운 말초 폐동맥 부위에 다발성의 혈전 색전이 형성된 경우에 해당되므로, 자659라 경피적 풍선혈관성형술-폐동맥(M6596), 유도 철선, 유도 카테터, PTA용 풍선카테터 등의 치료재료는 요양급여로 인정함. Sildenafil 경구제(품명: 파텐션정)은 식품의약품안전처 허가사항 초과 투여 및 보건복지부 고시 제2017-136호에서 정한 인정기준 외(CTEPH는 WHO Group Ⅳ)에 투여한 것으로 인정하지 아니함.

http://insclaim.co.kr/21/8635666

[폭염사망 상해사망보험금 지급사례]뇌경색증과 불안정협심증을 앓고 있고, 사망 2달전 심혈관 스텐트 삽입술을 시행한 피보험자가 폭염으로 인하여 밭 부근에서 넘어져 사망한채 발견된 사건에서 손해보험사의 주장에도 불구하고 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

■ 참고

○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 〔별표 1〕 요양급여의 적용기준 및 방법

○ Sildenafil 경구제(품명:파텐션정 20밀리그램 등) (보건복지부 고시 제2017-136호, 2017.8.1. 시행)

○ 경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 치료재료 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-226호, 2016.12.1. 시행)

○ 자665 경피적 하대정맥 여과기 설치술 인정기준 (보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행)

○ Guiding Catheter의 인정기준 (보건복지부 고시 제2005-101호, 2006.1.1. 시행)

○ 경피적 풍선혈관성형술(PTA) (보건복지부 고시 제2001-40호, 2001.7.1. 시행)

○ 2015 ESC(European Society of Cardiology): Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.

○ Ehtisham Mahmud, et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. JACC STATE-OF-THE-ART REVIEW. 2018;71:2468-86.

○ Aiko Ogawa, et al. Balloon pulmonary angioplasty: a treatment option for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Front Cardiovascular Med. 2015;2:1-7.

○ Nobuhiro Tanabe, et al. Recent progress in the diagnosis and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Respir Investig. 2013;51(3):134-46.



[2018.6.26. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

출처 건강보험심사평가원

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635663

[추락일까 투신일까? 상해보험금분쟁사례]음주후 귀가하여 아파트 베란다 1.2m높이에서 떨어지거나 뛰어내린 상해보험금 사건에서 피보험자가 고의로 스스로 뛰어내려(투신) 상해보험금을 지급할 수 없다는 보험회사 주장을 반증하여 상해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례, 본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635659

[심신미약 심신상실 자살보험금 보상사례]심신미약이나 심신상실은 우울증, 조현병,불면증, 공황장애, 스트레스, 음주, 수면제, 마약, 본드 등 극도의 흥분상태에 자살한 경우 자살보험금으로 재해사망이나 상해사망보험금 보상사례