보험약관
내용
(무) MG新실손의료비공제 MG새마을금고 상품안내 심신상실 사망보험금
질병과 상해에 대한 입원 및 통원비를 길게 보장해주는 보험입니다.공제나이 최대 100세까지 보장됩니다!
- 01 입원비,통원비,처방조제비,수술비,병실료, 등 다양하고 든든한 의료비 보장
- 02 15년 주기로 재가입, 0세부터 가입하고 100세까지 보장가능
| 주계약 | 무배당 MG 新실손의료비공제(기본형,갱신형) 【종합형(표준형, 선택형Ⅱ),질병형(표준형, 선택형Ⅱ)】 |
|---|---|
| 특약 | 무배당 비급여 도수치료.체외충격파치료.증식치료 실손의료비특약(갱신형) |
| 무배당 비급여 주사료 실손의료비특약(갱신형) | |
| 무배당 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비특약(갱신형) |
| 구분 | 공제기간 | 납입기간 | 가입나이 | 납입주기 |
|---|---|---|---|---|
| 新실손의료비(표준형,선택형Ⅱ)[갱신형] -질병입원형/질병통원형 -상해입원형/상해통원형 | 1년 | 전기납 | 만15세~60세 | 월납 |
- 1. 최초 가입 후 1년갱신, 15년재가입을 통해 공제나이 100세 계약해당일까지 보장 받을 수 있습니다. 보장내용 변경주기는 15년으로 운영합니다. 단, 재가입시 피공제자의 100세 계약해당일전일까지 남은 기간이 15년 미만일 경우 그 남은 기간을 보장내용 변경주기로 합니다.
- 2. 추가실손의료비특약3종은 ‘무배당 비급여 도수치료.체외충격파치료.증식치료 실손의료비특약(갱신형)’,‘무배당 비급여 주사료 실손의료비특약(갱신형)’,‘무배당 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비특약(갱신형)’로, 新실손의료비(기본형, 갱신형)를 가입한 경우에 한하여, 추가로 가입 가능한 특약입니다.
| 구분 | 가입금액 | 가입단위 |
|---|---|---|
| 주계약 | 5,000 만원 | 단일 |
| 비급여 도수치료.체외충격파치료.증식치료특약 | 350 만원 | 단일 |
| 비급여 주사료 특약 | 250 만원 | 단일 |
| 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)특약 | 300 만원 | 단일 |
무배당
본 상품은 피공제자의 기존 다른 공제상품의 가입유무, 나이, 청약서의 계약전 알릴의무사항에 따라 건강진단을 시행할 수 있으며, 그 결과에 따라 공제가입 가능여부를 판정할 수 있습니다. 그러나 피공제자가 과거 일정기간 이내 특정질병을 앓았거나, 계약당시 특정질병이 진단확정 되어 있는 상태 또는 일부 위험직업에 종사하고 있는 경우, 가입금액 제한 등의 조건부 계약체결을 하거나 청약거절이 될 수도 있습니다. 이렇게 가입자격을 제한하는 이유는 공제계약은 사회보장제도와 달리 상법상 공제계약자의 청약과 공제사업자의 승낙에 의해 성립되며, 다수의 동질적인 위험을 가진 피공제자들의 경험통계를 기초로 공제료 등이 산출되기 때문에 위험의 동질성 확보와 가입자간의 형평을 도모하기 위한 것입니다.
주계약 특약
주계약
(기준 : 특약가입금액)
가. 질병입원형
| 보상내용 | 질병입원 | 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 하나의 질병당 공제가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상 | |
|---|---|---|---|
| 보 상 금 액 | 표준형 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. 주)상급병실료 차액은 제외합니다. |
| 상급병실료 차액 | 입원시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다. | ||
| 선택형Ⅱ | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 90%에 해당하는 금액과‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액. 다만, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 ‘비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. 주)상급병실료 차액은 제외합니다. | |
| 상급병실료 차액 | 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다. | ||
주]
- 위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
나. 상해입원형
| 보상내용 | 상해입원 | 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 하나의 상해당 공제가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상 | |
|---|---|---|---|
| 보 상 금 액 | 표준형 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. 주)상급병실료 차액은 제외합니다. |
| 상급병실료 차액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제(控除)한 후의 금액 ※ 다만, 1일 평균금액 10만원 한도, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출 | ||
| 선택형Ⅱ | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액 ※ 다만, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여(상급병실로 차액은 제외)의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상 | |
| 상급병실료 차액 | 입원시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다. | ||
주]
- 위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함))
다.질병통원
| 보상내용 | 질병통원 | 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상 |
|---|---|---|
| 보 상 한 도 | 외래 | 방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 25만원의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다) |
| 처방조제비 | 처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 5만원의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로 합니다) |
주]
- 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
라.상해통원
| 보상내용 | 상해통원 | 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상 |
|---|---|---|
| 보 상 한 도 | 외래 | 방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 25만원의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다) |
| 처방조제비 | 처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 5만원의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로 합니다) |
주]
- 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
무배당 추가실손의료비특약(갱신형)
가. 비급여 도수치료.체외충격파치료.증식치료
(기준 : 특약가입금액)
상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 도수치료.체외충격파치료.증식치료를 받은 경우 도수치료.체외충격파치료.증식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에서 공제(控除)금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 보상대상의료비 | 「도수치료.체외충격파치료.증식치료」로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함) |
| 공제(控除)금액 | 1회당2만원과 보상대상의료비의30% 중 큰 금액 |
| 보상한도 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로350만원이내에서 50회주)까지 보상 |
주)
- 도수치료.체외충격파치료.증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 보상
나. 비급여 주사료
(기준 : 특약가입금액)
상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료에서 공제(控除)금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 보상대상의료비 | 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료 |
| 공제(控除)금액 | 입원.통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 |
| 보상한도 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250만원 이내에서 최대 50회까지 보상 |
다. 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비특약(갱신형)
(기준 : 특약가입금액)
상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 「자기공명영상진단」을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)에서 공제(控除)금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 보상대상의료비 | 「자기공명영상진단」을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함) |
| 공제(控除)금액 | 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 |
| 보상한도 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 연간 300만원 한도 내에서 보상 |
＜표1> 항목별 공제(控除)금액
| 구분 | 항목 | 공제금액 | |
|---|---|---|---|
| 표 준 형 | 외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계) | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소 | 1만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액 |
| 의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만 5천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액 | ||
| 국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 전문요양기관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원 | 2만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액 | ||
| 처방조제비 | 국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당 | 8천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액 | |
| 선 택 형 Ⅱ | 외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계) | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소 | 1만원과 공제기준금액(보상대상의료비 중 급여의 10%에 해당하는 금액과 비급여의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액) 중 큰 금액 |
| 의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만5천원과 공제기준금액(보상대상의료비 중 급여의 10%에 해당하는 금액과 비급여의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액) 중 큰 금액 | ||
| 국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 전문요양기관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원 | 2만원과 공제기준금액(보상대상의료비 중 급여의 10%에 해당하는 금액과 비급여의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액) 중 큰 금액 | ||
| 처방조제비 | 국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원과 공제기준금액(보상대상의료비 중 급여의 10%에 해당하는 금액과 비급여의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액) 중 큰 금액 | |
출처 새마을금고 http://www.kfcc.co.kr/
http://insclaim.co.kr/21/8635658
[알콜의존증 목멤자살 재해사망보험금수령 손해사정사례]장기간 알콜의존증(알콜중독) 경도우울증 당뇨합병증 등으로 치료받다가 목메 자살한 경우 재해(상해)사망보험금을 수령한 손해사정사례
본 건은 알콜의존증으로 장기간 치료를 반복하다가 우울증 및 당뇨 당뇨합병증 발병하여 치료중 목멤 자살한 사건으로 늦게 발견되어 부패가 많이 진행되었던 경우로 보험회사는 당연히 목을 멘 행위가 스스로 한 행위로 피보험자의 고의에 해당하므로 재해(상해)사망보험금을 지급할 수 없다고 통보하여 본 손해사정사에게 의뢰하게 되었습니다.
http://insclaim.co.kr/21/8635657
[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.
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