위 보장내용은 해당 상품의 약관을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통약관, 특별약관)을 다릅니다.

• 1.회사의 보장은 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.
• 2.보험금을 지급하지 않는 사유 등 기타 세부적인 사항은 보통약관 및 특별약관의 내용을 따르며, 이에 따라 보험금의 지급이 제한될 수 있습니다.
• 3.실손의료보험은 발생 의료비 중 국민건강보험법 또는 의료급여법에서 정한 급여의 본인부담금과 비급여를 보장해주는 보험이며, 약관상 보장제외 항목에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다.
  • (1)주요 보상제외 항목(보상하지 않는 손해)
    • 상해형
      • ①치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다) · 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
      • ②자동차보험(공제포함)또는 산재보험에서 보상받은 의료비
      • ③국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비
      • ④요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액
        (본인부담금 상한제)
      • ⑤의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액
        (의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
    • 질병형
      • ①치과치료(K00-K08) 및 한방치료(단, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
      • ②산재보험에서 보상받은 의료비(다만, 본인부담의료비는 약관에 따라 보장합니다.)
      • ③국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
      • ④요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
      • ⑤의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액
        (의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
      • ⑥정신 및 행동장애(F04-F99)(다만, F04-F09, F20-F29, F30-F39, F40-F48, F90-F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상)
      • ⑦여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96-N98)
      • ⑧피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00-O99)
      • ⑨선천성 뇌질환(Q00-Q04)
      • ⑩비만(E66)
      • ⑪요실금(N39.3, N39.4, R32)
      • ⑫직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60-K62, K64)

      기타 보상제외 항목은 반드시 약관을 확인해 주시기 바랍니다.

    • 실손의료비의 범위 : 총 진료비 중에서 국민건강보험법 또는 의료급여법에서 부담한 금액 중 공제금액을 뺀 금액

      실손의료비의 범위

      국민건강보험 또는 의료급여 급여항목	비급여항목
      국민건강보험 또는 의료급여 부담	환자본인부담
      환자본인부담

  • (2)실제 발생한 의료비를 보상하는 다수의 보험을 가입하더라도 실제 발생한 비용만을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하시기 바랍니다.
  • (3)다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.
  • (4)각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.

    각 계약 별 비례분담액

    (각 계약의 보상대상의료비 중 최고액
    - 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)

    X

    각 계약의 보상책임액-각 계약의 보상책임액을 합한 금액

    용어의 정의

    보상대상의료비 : 실제 부담액 - 보상제외금액

    보상제외금액 : 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액

    보상책임액 : (보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액) 과 보험가입금액 중 작은 금액

    다수보험 : 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해·질병·간병보험 등 제3보험, 개인연금·퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험·공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약 별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약을 말함.

  • (5)연대책임에 관한 사항
    • 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.
    • 보험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.
• 4.갱신시 보험요율의 변동에 따라 보험료가 인상 또는 인하될수 있으며, 이때에는 변경되는 보험료를 납입하셔야 계약이 정상적으로 유지됩니다.
• 5.재가입에 관한 사항
  • 가) 계약이 다음의 조건을 충족하고, 계약자가 다.에 따라 「최초(재)가입나이 + 보장내용 변경주기」세 계약해당일(이하 "보장내용 변경주기 종료일"이라 합니다.)까지 재가입 의사를 표시한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 기존 계약 종료일의 다음날(이하 "재가입일"이라 합니다.)로 재가입이 가능하며, 이 경우 회사는 기존 계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없습니다.
    • ①재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내일 것
    • ②재가입전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것
  • 나) 자동갱신 종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 노후실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있습니다.
  • 다) 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기 종료일 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알린 후 재가입 여부에 대해 확인하며, 계약자는 보장내용 변경주기 종료일 이전까지 재가입 의사를 표시하여야 합니다.
  • 라) 다)에도 불구하고, 가)의 ① 내지 ②에서 정한 조건을 충족하였으나 회사가 계약자의 재가입 여부를 확인하지 못한 경우에는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 노후실손의료보험 상품에 자동 재가입 하는 것으로 합니다. 다만, 계약자가 최초 계약시 “불가피한 경우(계약자와의 연락두절 등)의 자동 재가입”에 대해 동의한 경우에 한합니다.
  • 마) 라)의 경우 계약자는 자동 재가입한 날부터 90일 이내에 그 계약을 취소할 수 있습니다.
  • 바) 회사가 다)에 의한 안내를 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 다)에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
• 6.보험혜택을 못 받는 경우
  • 보험계약자 고의, 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의, 피보험자의 고의, 피보험자의 임신, 출산, 산후기, 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 등의 이유로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급하여 드리지 않습니다.
  • 보험금의 지급사유 및 지급하지 아니하는 사유는 가입하신 담보에 따라 달라지기 때문에 기타 세부적인 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.