실손의료보험은 발생 의료비 중 국민건강보험법 또는 의료급여법에서 정한 급여의 본인부담금과 비급여를 보장해주는 보험이며, 약관상 보장제외 항목에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다.

• (1)주요 보상제외 항목(보상하지 않는 손해)
  • 상해입원형, 상해외래형
    • ①치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)?한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
    • ②자동차보험(공제포함)또는 산재보험에서 보상받은 의료비
    • ③국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비
    • ④요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
    • ⑤의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
    • ⑥도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비
    • ⑦비급여 주사료[다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다]
    • ⑧자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)
  • 질병입원형, 질병외래형
    • ①치과치료(K00-K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
    • ②산재보험에서 보상받은 의료비
    • ③국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비
    • ④요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
    • ⑤의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
    • ⑥정신과질환 및 행동장애(F04-F99)(다만, F04-F09, F20-F29, F30-F39, F40-F48, F90-F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)
    • ⑦여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98)
    • ⑧피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00-O99)
    • ⑨선천성 뇌질환(Q00-Q04)
    • ⑩비만(E66)
    • ⑪요실금(N39.3, N39.4, R32)
    • ⑫직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60-K62, K64)
    • ⑬도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비
    • ⑭비급여 주사료[다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다]
    • ⑮자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)

    기타 보상제외 항목은 반드시 약관을 확인해 주시기 바랍니다.

  • 실손의료비의 범위 : 총 진료비 중에서 국민건강보험법 또는 의료급여법에서 부담한 금액을 제외하고 환자 본인이 부담한 금액

    실손의료비의 범위

    국민건강보험 또는 의료급여 급여항목	비급여항목
    국민건강보험 또는 의료급여 부담	환자본인부담
    환자본인부담

• (2)실제 발생한 의료비를 보상하는 다수의 보험을 가입하더라도 실제 발생한 비용만을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하시기 바랍니다.
• (3)다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.
• (4)각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.

  각 계약 별 비례분담액

  (각 계약의 보상대상의료비 중 최고액
  - 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)

  X

  각 계약의 보상책임액-각 계약의 보상책임액을 합한 금액

  용어의 정의

  보상대상의료비 : 실제 부담액 - 보상제외금액

  보상제외금액 : 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액

  보상책임액 : (보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액

  다수보험 : 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해·질병·간병보험 등 제3보험, 개인연금·퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험·공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약을 말함

• (5)연대책임에 관한 사항
  • 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.
  • 보험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.

• 계약이 다음의 조건을 충족하고, 계약자가 보장내용 변경주기 종료일 전까지 재가입 의사를 표시한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 재가입이 가능합니다.
  • ①재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내일 것
  • ②재가입전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것
• 자동갱신 종료 후 재가입 하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품의 보험종목에서 선택하여 가입할 수 있습니다.
• 회사는 보장내용 변경주기 종료일 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다.
• 재가입일 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입하지 않는 것으로 봄.
  단, 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 않은 경우는 그렇지 않습니다.

• 보험계약자 고의, 보험수익자의 고의, 피보험자의 고의, 피보험자의 임신, 출산, 산후기, 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 등의 이유로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급하여 드리지 않습니다.
• 보험금의 지급사유 및 지급하지 않는 사유는 가입하신 담보에 따라 달라지기 때문에 기타 세부적인 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.