[대퇴골골절 폐렴사망 재해사망보험금 패소사례]자택의 거실에서 화장실로 이동하던 중 넘어져 장골대퇴골(인대)의 염좌 및 긴장, T11 및 T12 부위의 폐쇄성 골절 진단을 받고 인공관절반치환 수술후 치료중 넘어져 대퇴전자간골절로 재수술후 재활치료를 받던 중, 대퇴골 골절에 기한 심부전 및 폐렴에 따른 심폐기능 정지로 사망한 사건, 서울중앙지방법원 2020. 8. 26. 선고 2020가합529774 판결 [보험금]

1. 기초사실

가. 이 사건 보험계약의 체결

망 C(이하 '망인'이라 한다)은 1997. 8. 12. 피고와 사이에 다음과 같은 내용의 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 각 사고의 발생

(1) 망인은 2017. 3. 21. 화요일 자택의 거실에서 화장실로 이동하던 중 넘어져 장골대퇴골(인대)의 염좌 및 긴장, T11 및 T12 부위의 폐쇄성 골절 진단을 받았다(이하 그 사고를 '제1차 사고'라 한다).

(2) 망인은 2017. 4. 14. 전북대학교병원에 입원하여 같은 달 26. 인공관절반치환술을 받은 후 2017. 5. 4. 퇴원하였다.

(3) 망인은 2017. 5. 4. E요양병원에 입원하여 재활치료를 받던 중 2017. 6. 1. 목요일 병원 물리치료실로 이동하던 과정에서 넘어져 좌측 대퇴골 전자간부골절의 상해를 입었고(이하 그 사고를 '제2차 사고라 하되, 이를 제1차 사고와 통칭할 경우에는 '이 사건 각 사고'라 한다), 같은 날 전북대학교병원에 다시 입원하여 같은 달 8.경 골수강내 나사못 고정술을 받은 후 같은 달 13. 퇴원하였다.

(4) 망인은 2017. 6. 13. E요양병원에 다시 입원하여 재활치료를 받던 중, 2017. 10. 6. 양측 대퇴골 골절에 기한 심부전 및 폐렴에 따른 심폐기능 정지로 사망하였다.

다. 피고의 보험금 지급 거절

망인의 아들인 원고는 2017. 9. 28. 이 사건 각 사고로 인하여 망인이 제1급 재해장해를 입었음을 들어 피고에게 이 사건 보험계약의 재해보장특약에 따른 해당 보험금의 지급을 청구하였으나, 피고는 망인이 제1급 재해장해를 영구적으로 입게 되었다고 단정할 수 없다는 등의 이유로 보험금의 지급을 거절하였다.

라. 이 사건 보험계약의 보장내용과 약관 중 이 사건과 관련된 내용

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 10호증, 을 제1호증(가지번호 있는 서증의 경우 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 청구원인에 관한 판단

가. 원고 주장의 요지

망인은 이 사건 각 사고로 인하여 양측 대퇴골 골절의 중상해를 입게 되었는바, 이로써 투병하던 중 언어장애, 삼킴 장애, 보행 불능 등 이 사건 보험계약의 재해보장특약 약관에서 정한 제1급 신체장해인 '말 또는 씹어먹는 기능의 완전 영구 상실'과 '두 다리의 영구 사용 불능'의 상태에 이르게 되었으므로, 피고는 보험수익자인 원고에게 평일 재해장해연금으로서 이 사건 보험금 청구일인 2017. 9. 28.에서 3일 이내인 2017. 10. 1.부터 매월 200만 원씩을 10년간 지급하여야 한다. 따라서 피고는 원고에게을 기준으로 그 보험금 청구월에 해당되는 2017. 10.분부터 이 사건 청구취지 및 원인 변경신청서 부본의 송달일 무렵인 2019. 10.분까지 25개월간의 보험금 5,000만 원(월 200만 원 x 25개월) 및 이에 대한 지연손해금과 2019. 11. 1.부터 2027. 9. 30.까지 95개월간 매월 200만 원씩을 지급할 의무가 있다.

나. 판단

(1) 보험약관에서 정한 보험사고의 요건인 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 중 '외래의 사고'라는 것은 상해의 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, 이러한 사고의 외래성 및 상해라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금 청구자에게 그 증명책임이 있다. 민사분쟁에서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이므로, 그 인과관계가 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 보험약관에 정한 '우발적인 외래의 사고'로 인하여 사망하였는지를 판단함에 있어서도 마찬가지이나, 문제된 사고와 상해라는 결과 사이에는 상당한 인과관계가 있어야 한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258 판결 참조).

(2) 갑 제16, 17호증, 을 제2, 3호증(가지번호 있는 서증의 경우 각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 F대학교 의과대학 부속병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 F대학교, 전북대학교 각 의과대학 부속병원에 대한 각 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래의 사정에 비추어 보면, 망인이 이 사건 각 사고로 인하여 입은 신체장해의 정도가 이 사건 보험계약의 재해보장특약 약관 중 장해등급분류표에서 정한 제1급 신체장해에 해당된다고 단정할 수 없고, 나아가 이 사건 각 사고와 망인이 입게 된 신체장해 사이에 상당인과관계가 있다고 보기도 어려우며, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 다른 전제에 선 원고의 위 주장은 이유 없다.

① 망인은 이 사건 각 사고 당시 만 90세의 고령이었고, 2017. 4. 18. 전북대학교병원에서 실시된 골다공증 검사결과를 보면, 망인에게 수치 -2.6에 이르는 상당한 정도로 골다공증이 진행되고 있었던 것으로 보이고, 골다공증이 골절의 정도나 부위 등에 큰 영향을 미친다는 점은 의학계에서 널리 받아들여지고 있다.

② 망인은 제1차 사고 이후에 우측 고관절 통증을 호소하며 병원을 찾았으나, X레이 검사결과 특이한 점을 발견할 수 없었고, 자택으로 귀가한 후 17일 가량 정상적인 보행을 하였다.

③ 망인을 2017. 4. 13.경 진단한 의사 G는 망인에게 파킨슨 증상이 의심된다는 소견을 밝혔는데, 낙상에 의한 고관절 골절이 파킨슨 질환에 미치는 영향이 분명하지 않고, 망인이 사망할 당시 언어 장애, 삼킴 장애 등이 있었다고 하더라도 이는 고령의 망인이 가진 파킨슨 질환 등의 기왕증으로 인한 전신기능의 저하에 따른 일시적 신체장해라고 볼 여지가 크다.

④ 일반적으로 고관절 인공관절 치환술은 맥브라이드 장해평가에서 강직-고관절-부전강직(partial ankylosis, 14%, 15%)으로 평가되어 이로써 곧바로 제1급 신체장해인 다리의 완전강직에 이르게 된다고 볼 수 없고, 달리 망인이 다리를 완전히 사용하지 못하게 되었다거나 고관절 이외의 무릎, 발목 관절까지도 영구히 쓸 수 없게 되었다고 볼 만한 사정을 찾을 수 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.