[CT촬영후 사망 쇼크사 급사, 조영제부작용 상해사망보험금, 의료사고] 변비 증상으로 내원했다가 대장암 소견으로 수술전검사를 위한 CT 촬영을 위해 조영제로 이오메프롤(iomeprol, 주사제, 조영제) 정맥 투여후 CT검사 종료후 “토하고 싶고, 대변이 나올 것 같다”는 불편감을 호소하던중 갑자기 강직성 발작(seizure) 청색증 폐부종 발생 급사 아나필락시스 쇼크사망한 사례

[CT촬영후 사망 쇼크사 급사, 조영제부작용 상해사망보험금, 의료사고] 변비 증상으로 내원했다가 대장암 소견으로 수술전검사를 위한 CT 촬영을 위해 조영제로 이오메프롤(iomeprol, 주사제, 조영제) 정맥 투여후 CT검사 종료후 “토하고 싶고, 대변이 나올 것 같다”는 불편감을 호소하던중 갑자기 강직성 발작(seizure) 청색증 폐부종 발생 급사 아나필락시스 쇼크사망한 사례

본 사례는 사망진단서 상 직접사인 : 다발성 장기부전, 중간사인 : 혈관 조영제에 의한 과민성 쇼크로 기재되어 다툼이 크게 발생하지는 않은 것으로 보이나 실제 우리들의 현실에서는 치료병원에서 발행하는 의사의 사망진단서가 병사로 기재되거나 사인불명이나 사인미상으로 기재되는 경우가 다반사이고 또는 부검까지 하여도 급사한 환자의 신체적인 질환원인을 찾는데 주안점을 두고있어 현실성이 떨어질수도 있습니다. 실제 제가 수행한 사인미상사건에서 경험한 일이 적지 않습니다. 치료병원을 상대로한 사인규명이나 의료과실 즉 상해사망보험금이나 의료과실 손해배상사건에서의 입증이 매우 어렵기 때문에 사망보험전문가의 도움이 필수적입니다. 사인규명이나 의료과실에 대한 입증하는 접근방법에 따라서 엉뚱한 결론이 나기도 합니다. 사망보험금전문 신체손해사정사 文濟晟 010-5494-2267입니다.

01 경과 개요

피해자(남, 70대)는 변비 증상으로 3월 11일 A 병원을 내원했으며 대장암 소견 으로 당일 B 상급종합병원으로 전원하여 입원 후 구불결장의 악성 신생물 및 귀밑샘의 양성 신생물 진단받음. 3 월 28일 구불결장 및 이하샘절제술을 위해 B 상급종합병원 입원함. 3 월 29일 수술 전 검사를 위한 CT 촬영 전 이오메프롤(iomeprol, 주사제, 조영제) 120ml를 1회 정맥 투여함. 3 월 29일 CT 검사 종료 후 “토하고 싶고, 대변이 나올 것 같다”는 불편감을 호소하며 간호사와 대화 하였으며, 갑자기 강직성 발작(seizure) 발생하여 응급실로 이동함. 응급실 도착 당시 청색증이 있었고, 산소포화도 73%, 혈압 160/60mmHg, 대퇴부 맥박(+), 약한 요골 맥박(+)이 확인되었으며, 의식이 없었음. 3월 29일 응급실에서 에피네프린 투여, 산소 적용 및 심폐소생술을 시행하였으며, 내과계 중환자실로 이실함. 이후 에피네프린(epinephrine)를 포함한 승압제를 투여하고 혈압 및 맥박 확인하며 용량을 조절함. 인공호흡기, 심폐소생술, 제세 동기 등 처치를 지속하였으나 폐부종 등 발생하며 회복되지 못하고 사망함.

* 사망진단서 상 직접사인 : 다발성 장기부전, 중간사인 : 혈관 조영제에 의한 과민성 쇼크

02 과거 병력

고혈압, 뇌경색, 지방간 과거 요오드, 가돌리늄, 바륨, 플루오레신 조영제 투여 이력 있으며 부작용 없었음.

이오메프롤 투여 후 아나필락시스 쇼크 발생 2 ADR RELIEF CASE REPORTS

03 의심 의약품 이오메프롤(iomeprol, 주사제, 조영제)

04 의심 부작용 아나필락시스 쇼크

; 이오메프롤 투여 및 CT검사 종료 후 오심, 배변 등의 소화기관 이상증세 호소, 산소포화도 저하, 청색증 동반되어 에피네프린주사액 투여 등 응급처치를 시행하였으며, 진료의 소견 및 의약품부작용 전문위원회 자문의견에 따라 아나필락시스 쇼크가 발생한 것으로 볼 수 있음

05 의약품 부작용 전문위원회 자문 및 종합의견(의약품과 부작용 간의 인과관계가 있는 것으로 판단한 근거)

① 시간적 관련성

이 오메프롤 투여 및 CT검사 시행 후, 즉 해당 의약품 투여 10분 이내에 관련 문헌에서 확인되는 아나필락시스 쇼크의 임상증상(소화기관 이상증세, 청색증, 산소포화도 저하)이 발생하여 의약품의 투여와 부작용 발현 사이의 시간적 선후 관계가 인정되는 점

② 근거문헌 등

이 오메프롤 사용에 따른 아나필락시스 쇼크 유발 가능성이 국내 사항 내 이상반응 으로 기재되어 있는 점

③ 전문가 의견

진료의 소견 및 의약품부작용 전문위원회의 자문 결과가 ‘이오메프롤 사용에 따른 아나필락시스 쇼크’로 일치한 점

이오메프롤 투여 후 급격히 증세 악화되어 증상 발생 당일 사망하였으며, 해당 의약품 투약 이외에 피해자의 임상경과를 설명할 수 있는 다른 요인이 없다는 전문위원의 의견 제시된 점

아나필락시스 쇼크는 드물지 않게 사망을 일으킬 수 있으며 아나필락시스 쇼크 발생 직후 에피네프린주사액 투여 및 심폐소생술 시행 등 적절하게 응급 처치 하였으나 호전되지 않고 사망에 이른 것으로 보인다는 전문위원 의견 제시된 점

종합의견 - 상기의 내용을 종합적으로 고려할 때 이오메프롤 사용으로 인해 아나필락시스 쇼크가 발생 하였고, 해당 부작용과 사망 사이의 인과관계가 인정된다고 볼 수 있음.

06 의약품 부작용 심의위원회 결과 의약품 부작용 심의위원회 의결 결과, 이오메프롤 투여 후 발생한 아나필락시스 쇼크 치료 중 사망한 본 사례에 대하여 피해구제 사망일시보상금 지급 결정됨.

http://insclaim.co.kr/21/8635657

[병사, 상해재해사망보험금 수령한 보상사례]망인은 기왕증인 뇌경색으로 국가장애인 지체장애자로 집앞에서 넘어져 외상성뇌출혈진단후 요양병원에서 장기간 가료중 사망, 사망진단서상 폐렴사망 병사로 기재되었으나 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635656

[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635664

[고지의무위반과 보험사기 상해사망보험금, 자살보험금 보상사례]보험계약체결전 알릴의무 고지의무 청약서내용과 고지의무위반, 보험계약해지와 고지의무위반 제척기간 3년, 5년 그리고 보험사기와 보험계약의 무효, 취소, 사망보험금, 자살보험금으로 상해사망보험금지급여부/ 고지의무위반과 보험계약해지 그리고 보험계약체결후 3년이 경과한 경우 보험금지급여부 No.2-2.

http://insclaim.co.kr/21/8635667

[목맴사망보험금, 재해사망보험금 보상사례]알콜의존 우울증 암통증 등으로 목맴자살한 사건에서 보험회사는 자살도구를 준비하고 스스로 목을 매 사망하여 고의이므로 재해사망이나 상해사망을 인정할 수 없다고 주장하였으나 심신미약을 입증하여 재해/상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635536

[급성약물중독 재해사망인정사례]우울증으로 치료중 고관절전치환술후 고생하다가 음주후 수면제-자나팜정, 우울증약-에나프정 등 우울증약 과다복용으로 인한 약물중독으로 사망한 사건(추정)에서 재해사망보험금 수령한 손해사정사례입니다

http://www.insclaim.co.kr/30/8639556

[마약중독사망 알콜중독사망 자살보험금으로 재해사망보험금/상해사망보험금 지급사례]마약중독으로 사망하거나 알콜중독으로 치사량을 넘어 사망한 경우 또는 마약이나 알콜중독상태에서 자살한 경우에도 심신상실상태가 인정되면 재해사망보험금이나 상해사망보험금이 지급될 수 있습니다.

(참고) 이오메프롤의 국내 허가사항 상 이상반응 일부 발췌

1. 경고 2) 쇼크 등 중증의 이상반응이 나타날 수 있다.

4. 이상반응 1) 이 약과 관련된 중대한 이상반응은 다음과 같다. (1) 드물게 쇼크(지연성 포함)을 일으킬 수 있으므로 충분히 관찰하고 실신, 의식소실, 호흡곤란, 호흡정지, 심장정지 등의 증상이 나타나면 적절한 처치를 한다. 또한, 경증 의 과민반응도 중증으로 진전될 수 있으므로 충분히 관찰한다. (2) 아나필락시스모양 반응 : 드물게 호흡곤란, 인ㆍ후두부종 등 아나필락시스모양 반응 (지연성 포함)이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 필요 시 적절한 처치를 한다.

5. 일반적 주의 1) 쇼크 등의 발현에 대비하여 충분한 문진을 한다. 2) 드물게 투여량 및 투여방법과 무관한 과민반응이 나타날 수 있다. 3) 특히 외래환자에게 투여할 경우에는 투여개시 후 1시간 ~ 수 일 후에도 지연성 이상 반응이 나타날 수 있음을 환자에게 설명한 후, 구역, 가슴통증, 등통증, 발열, 발진 등 이상반응이 의심되는 증상이 나타날 경우에는 신속히 의사와 상담하도록 하는 등 충분히 설명한다. 4) 드물게 지연성 이상반응이 나타날 수 있으므로 자동차 운전이나 기계조작 등의 위험한 기계조작은 조영검사 후 24시간 동안은 피하는 것이 바람직하다.

해당 아나필락시스 사례의 시사점

01. 아나필락시스반응의 주요 증상 - 증상과 징후가 나타나는 시간은 개개인에 따라 다르나 특징적인 아나필락시스 반응은 항원 이 주입된 후 수 초 내지는 수 분 이내에 일어납니다. - 의심 약제에 노출된 후 ①피부증상(두드러기, 혈관부종, 홍조 등), ②심혈관증상(저혈압, 의식저하 등), ③호흡기증상(후두부종, 호흡곤란 등), ④소화기증상(구토, 복통, 설사 등) 중 적어도 2가지 이상 만족하면 진단할 수 있습니다.1) 02. 아나필락시스를 유발하는 원인 약제 - 잘 알려진 원인 약물: 아나필락시스를 유발시킬 수 있는 여러 원인 중 IgE-dependent immunologic mechanism에 해당하는 약제로는 항생제 등이 있습니다.2) - 아 나필락시스를 유발시킬 수 있는 항생제로는 아목시실린(amoxicillin), 페니실린(penicillin),

세팔로스포린(cephalosporin)이 대표적으로 알려져 있습니다. 3)4) 03. 감작(sensitization) - 감작이란 알레르기 항원 특이적인 IgE의 생성을 말함. 알레르기 증상 발생의 전 단계를 감작이라고 하는데, 이는 개체가 특정 알레르겐(알레르기 원인 성분)에 대하여 IgE를 생성하지만, 알레르기 반응에 따른 임상 증상이 나타나지 않는 경우입니다. 그 원인은 밝혀진 바 없으나, 사람에 따라 감작반응만 있는 경우도 있고, 알레르기 반응을 보이는 경우도 있습니다.5) 따라서, 이전에 노출된 약물에 대하여 이상반응이 없었던 경우라도, 이것이 감작과정이었을 가능성이 있고, 한번 감작된 약물이 다시 투여되었을 때 이상반응 이 나타날 가능성이 있습니다. 04. 조영제란 무엇인가요? - 조영제란, 영상진단 검사 및 중재시술 시 조직이나 혈관이 잘 보일 수 있도록 인체에 투 여하는 의약품을 말합니다. 특히, CT와 같이 X-선을 이용한 검사에는 주사용 요오드화 조영제가 주로 사용됩니다. 05. 주사용 요오드화 조영제 부작용의 종류 및 발생 빈도는? - 우리 몸에 투약되는 다른 약들처럼 조영제도 급성 혹은 지연성 부작용이 있을 수 있습니다. 그 중 특히 1시간 이내에 발생하는 급성의 경우 조영제 성분에 대한 인체의 과민반응일 가능성이 높으며 심각한 정도에 따라 아래와 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

경증 국소적인 두드러기·가려움, 경미한 메스꺼움·구토, 목 가려움, 재채기, 콧물, 기침, 일시적인 화끈거림, 열감, 오한, 두통 중등증 광범위한 두드러기·가려움, 지속되는 메스꺼움·구토, 목이 붓거나 쉼, 얼굴부종, 가슴통증 중증 호흡곤란을 동반한 심한 부종, 의식저하, 경련

- 조영제로 유발된 아나필락시스 환자 104명 분석 결과 환자의 80%에서 심혈관계 증상, 66%에서 피부증상, 48%에서 호흡계 증상이 발생하였습니다.1) - 고령의 환자와 기존에 조영제 노출이 많은 환자에게서 아나필락시스로 인한 저혈압 증상이 잘 나타나는 것으로 보고되었습니다. 06. 조영제 과민반응이 나타났을 때 어떻게 해야 하나요? (환자) 1) 조영제 과민반응은 대부분 조영제 사용 직후부터 1시간 이내에 발생하므로, 조영제 투여 후 검사가 끝난 후에도 약 30분 이상 병원에 머물러 관찰하는 것이 권장됩니다. 2) 검사 후 몸에 남아있는 조영제를 배출하기 위해 충분한 수분 섭취를 하는 것이 권장됩니다. 3) 전신의 두드러기, 안면 부종, 저혈압 쇼크 등이 일어날 수 있으며 증상이 나타날 경우 즉시 의료진에게 알려 적절한 응급조치를 받는 것이 권장됩니다. 4) 조영제 부작용을 경험한 경우, 정도의 경중에 상관없이 의료진에게 알려 부작용에 대한 상담 및 교육을 받는 것이 권장됩니다. 5) 특 히, 조영제 과민반응을 이전에 경험하였지만 불가피하게 조영제를 사용해야 할 경우, 조영제 종류를 바꾸거나 전처치 등을 통해 과민반응 예방조치를 시도해볼 수 있으므로, 투여 받은 조영제의 종류를 알아두는 것이 도움이 될 수 있습니다.

사용일자 사용 조영제 종류

20 년 월 일 제품명: 성분명: 07. 과민반응 위험인자와 고위험군의 파악 - 조영제 이상반응이 위험인자 분석 결과, 과거 조영제 이상반응 경험이 있는 경우 그렇지 않았던 경우에 비하여 조영제 과민반응이 68배(95% CI:30.38- 154.04)높게 나타났습니다. - 또한 조영제 이상반응 가족력이 있는 경우(14배), 알레르기 질환 과거력(7배), 약물 알레르기 과거력(5배) 및 천식 과거력(2배)이 있는 경우 이상반응 환자군에서 통계적으로 유의하게 높게 나타나, 조영제 과민반응과 관련이 있는 위험인자임이 확인됩니다. 08. 과민반응 예방을 위한 조치 - 조영제 과민반응은 치명적인 결과를 초래할 수 있으나, 그 발생률이 낮을 뿐만 아니라 예측의 어려움이 있어 조영제 과민반응 예방을 위한 조치는 임상적으로 모든 환자에게 권장되지 않습니다. - 과거 중증의 조영제 과민반응이 있었던 환자에서는 조영제를 사용하지 않는 대체 검사를 고려하도록 권고하지만, 임상적 필요성에 따라 조영제 재사용이 불가피한 경우가 있을 수 있습니다. 이러한 경우 전처치(Premedicaton) 및 조영제 성분 변경으로 과민반응의 재발률을 낮출 가능성이 제기되고 있습니다. - 따라서 영상진단 검사 전 조영제 과민반응 과거력 문진을 확실히 시행하여 그 중증도와 이전에 사용하였던 조영제 종류를 파악하고 중증도별 맞춤형 대책을 적용하는 등 안전 하고 효율적으로 조영제 과민반응을 예방하는 것이 필요합니다.