[소아자폐증 지체장애 정신장애2급 기왕장애 고지의무위반 보험계약해지 무효 1급장해보험금]계약체결전 보험사고의 확정으로 인한 계약무효여부

청구원인에 대한 주장 및 판단

(1) 피보험자인 원고가 2003. 4. 14. △△대학교병원에서 자폐증(국제질병분류번호F840) 진단을 받은 사실, 이 사건 보험약관은 보험자인 피고는 피보험자가 장해분류표상 제1급 제3항 소정의 ‘중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 경우’에는 장해치료비, 특수치료비 등을 보험금으로 지급하는 것으로 규정되어 있는 사실은 위 기초사실에서 인정한 바와 같다.

(2) 또한, 을 제1호증의 1 내지 3, 이 법원의 대한의사협회에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실이 인정된다.

(가) △△대학교 병원이 작성한 원고의 상태에 관한 심리학적 검사보고서(을 제1호증의 1)의 기재에 의하면, 원고는 2003. 3. 20. 당시(당시 만 7세 3개월 가량) 다음과 같이 의사소통능력을 비롯하여 제반 발달이 심하게 지체되어 있고, 상호작용이 원활하게 이루어지지 않고 있어 의사소통능력 등에 관한 특수치료가 필요하다는 취지로 기재되어 있다.

1) VMI(시각­운동 협응 능력): 시각­운동 협응 능력의 발달이 4세 1개월 수준으로 원고의 실제연령에 비하여 매우 지체되어 있는 바, 뇌기능 장애가 시사된다.

2) SMS(사회성숙도): 사회연령은 2세 8개월{SQ(spiritual quotient, 의미와 가치의 문제를 다루고 해결하는 창조적 지능을 측정하는 지수)= 36)}로서 원고의 사회적응행동의 발달은 실제연령에 비하여 4년 7개월 가량 극심하게 지체되어 있다.

각 영역별로 볼 때, 가장 극심하게 지체되어 있는 영역은 ① 의사소통능력과 사회화능력으로서 1세 4개월 미만의 발달수준을 나타냄, ‘이리 오라면 오고, 저리 가라면 가라’는 간단한 지시는 따를 수 있으나, 원고의 기분에 따라 불규칙하며, 의미 있는 말소리를 내지 못하고 언어적인 의사표현을 전혀 하지 못함, 또래 아이들과 한자리에 싸우지 않고 있기는 하나 함께 어울리지 못하고, 혼자 여기 저기 돌아다니기만 함.

② 혼자가 식사하는 능력(self­helping­eating)은 물이 먹고 싶을 때 직접 물을 따라 마실 수 있으나, 젓가락질은 하지 못하고, 포크만을 사용하여 음식을 먹는 2세 4개월 수준임.

③ 이동능력은 2세 8개월 수준으로서 실제 연령에 비해 혼자서 층계를 오르내릴 수 있지만, 가까운 이웃집에 혼자 놀러 가지 못함.

④ 작업능력은 가위로 종이나 천을 자를 수는 있으나, 모양대로 자르지는 못하고, 세발자전거도 잘 타지 못하는 2세 11개월 수준을 나타냄, fine motor(작은 근육 운동)과 gross motor(큰 근육 운동)의 발달이 상당히 미숙한 상태임.

⑤ 일반적인 자조 능력은 3세 2개월 수준으로 혼자서 대소변을 볼 수 있으나, 시계를 보고 시간을 알지는 못하여 실제연령에 비하여 4년 가량 지체되어 있음.

⑥ 가장 나은 발달을 보이는 능력은 혼자서 옷 입는 능력(self­helping-dressing)인데, 혼자서 옷을 입을 수는 있지만, 앞뒤 구분을 잘 하지 못하며, 젖은 수건으로 잘 닦지 못하고, 아무데나 문지르는 상태로 3세 7개월의 발달 수준을 보이고 있기는 하나, 발달 양상이 매우 불규칙하다.

3) K­CARS(자폐증평정척도): 전체점수 45점으로서 자폐 장애 진단 분할점(cut­off score 28점)을 훨씬 초과하는 수준이다.

(나) △△대학교 병원은 2003. 4. 14. 위 검사결과를 바탕으로 하여, 원고의 병력을 ‘Autistic Disorder(자폐증)’으로 진단하고, ‘또래와의 상호작용의 결여 및 언어발달미흡을 이유로 2003. 1. 본원 방문하였으며, 2003. 3.에 시행한 평가상 시각­운동 협응 능력 발달이 4세 1개월 수준, 사회성숙도 검사상 사회연령 2세 8개월 수준(SQ=36 수준), 자폐증 평정척도 상 전체점수 45점으로 자폐증 장애를 만족하는 소견을 보이고 있음, 향후 부정기간 외래치료가 필요하다고 판단된다’는 취지의 향후치료의견이 포함된 진단서(을 제1호증의 1)를 발행하였다.

(다) 이 법원의 대한의사협회에 대한 각 사실조회결과에 의하면, △△대학교병원 의무기록지와 심리학적 검사보고서에서 나타난 결과 등을 고려하여 볼 때, 원고의 현재 상태는 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 정신 질환 등으로 인하여 항상 타인의 수발에 전적으로 의존해야 하는 경우, 즉 항상 간호를 받아야 할 때에 해당한다는 취지로 기재되어 있다.

(3) 살피건대, 일반적으로 소아기 자폐증의 전제적인 경과는 일생 동안 장애가 지속되는 것으로 알려져 있으며, 대부분 독립적인 생활이 불가능하고, 일생동안 다른 사람의 감독을 받거나 수용시설에서 지내야 하고, 일부의 경우에는 독립적인 생활이 가능할 정도로 호전을 보이기도 하지만 교육과 치료에 의한 자폐증의 호전가능성은 극히 적은 점(자폐증 환자 중 1 내지 2 퍼센트만이 정상적인 수준까지 치료가 가능하다는 것이 의학적 통계이다) 등 위 기초사실과 인정사실에서 나타나는 원고의 상태는 이 사건 장해등급분류표상 제1급인 ‘중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호(정신 질환 등으로 인하여 항상 타인의 수발에 전적으로 의존해야 하는 경우)를 받아야 할 때’에 해당한다고 할 것이다.