요관의 결석, 상세불명의 위염 등 체외충격파쇄석술(ESWL)시 입원진료, 2차 ESWL 시행 등 건강보험 인정여부 : 보험의학교육자료

보험의학자료

제목: 요관의 결석, 상세불명의 위염 등 체외충격파쇄석술(ESWL)시 입원진료, 2차 ESWL 시행 등 건강보험 인정여부

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관리자

작성일: 2017.04.05

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내용

요관의 결석, 상세불명의 위염 등 체외충격파쇄석술(ESWL)시 입원진료, 2차 ESWL 시행 등 건강보험 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(남/67세)
- 청구 상병명: 요관의 결석, 상세불명의 위염
- 주요 청구내역
< 2015.9.21.>
가2(다)2 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌경우(AB257) 1*1*1

114 케토락주 1*1*1

다213가 신장-경정맥신우조영(HA131006) 1*1*1
721 헥소슈어300주(이오헥솔) 50*1*1
자350 체외충격파쇄석술[신,요관결석또는담석,췌석](R3505) 1*1*1
자350주2 ELECTRODE(체외충격파쇄석술)(R3504) 1*1*1

< 2015.9.22.>
114 케토락주 1*1*1

다213가 신장-경정맥신우조영(HA131006) 1*1*1
721 헥소슈어300주(이오헥솔) 50*1*1
자350주1 체외충격파쇄석술(2회부터5회까지,1회당)(R3506) 1*1*1
자350주2 ELECTRODE(체외충격파쇄석술)(R3504) 1*1*1

○ B사례(여/64세)
- 청구 상병명: 요관의 결석, 상세불명의 방광의 신경근육기능장애, 상세불명의 정맥의 장애, 상세불명의 위십이장염, 구역
- 주요 청구내역
< 2015.9.8.>
가2(다)2 종합병원7등급간호관리료적용4인실입원료-의료취약지역,서울특별시및광역시구지역소재요양기관이아닌경우(AB257) 1*1*1

114 트라마돌염산염주 1*1*1
811 모르핀황산염수화물주사10mg 1*1*1
821 염산페치딘주사액 1*1*1

다125가 신장요관방광단순촬영 1매(G2501006) 1*1*1
다245마(1)(가) 일반전산화단층영상진단-복부-조영제를 사용하지 않는 경우-요로결석의심(HA425006) 1*1*1
다213가 신장-경정맥신우조영(HA131006) 1*1*1
721 헥소슈어300주(이오헥솔) 50*1*1
자350 체외충격파쇄석술[신,요관결석또는담석,췌석](R3505) 1*1*1
자350주2 ELECTRODE(체외충격파쇄석술)(R3504) 1*1*1

< 2015.9.9.>
다213가 신장-경정맥신우조영(HA131006) 1*1*1
721 헥소슈어300주(이오헥솔) 50*1*1

■ 심의내용
○ 교과서 및 고시에 의하면, 체외충격파쇄석술(ESWL)은 입원 및 마취가 거의 필요없어 외래에서 시행하는 방법이며, ESWL 시술여부 판단을 위한 사전검사는 초음파촬영, 정맥신우조영술(IVP), 조영제를 사용하지 않는 CT등으로 결석을 확인 후 실시하고 있음. 또한 ESWL 재시행시 시행간격과 실시횟수에 대하여는 결석의 크기?종류?위치?환자의 상태 등에 따라 인정하고 있음.

○ 동 건(A~B사례)은 입원하여 ESWL을 시행하고 사전검사로 IVP&CT를 실시하며, 1차 ESWL 후 다음날 2차 ESWL을 청구한 건으로 진료내역 참조, 자350 체외충격파쇄석술(ESWL)시 입원진료, 2차 ESWL시행 등 인정여부에 대하여 심의함.
- A사례: 입원, 2차 ESWL 인정여부
- B사례: 입원, IVP&CT 검사 인정여부

○ 관련학회에 따르면 ESWL시행시 입원은 요독증(azotemia), 요로감염(urinary infection) 등 환자의 지속적인 감시와 치료가 필요할 때 가능하며, 사전검사는 초음파, IVP, CT 등의 단독 검사만으로 결석을 확인하는 것이 바람직하나 한가지 단독 검사에서 결석이 명확하게 확인되지 않는 경우 IVP&CT 등을 동시 검사 할 수 있다는 의견임. 또한 ESWL시 재시행의 간격은 요관 결석에서 위치 변화가 없는 경우 동일 부위에 재차 가해지는 충격파에 의한 조직의 미세손상 등을 감안하여 통상적으로 요로점막 회복 기간인 최소 3일에서 1주일 정도의 간격이 타당하고, 요관결석에서 위치가 변화가 있는 경우 환자의 상태 등에 따라 다른 날에 시행가능하다는 의견임.

○ 이에, 진료기록 및 영상자료 등을 참조, 사례별로 검토하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

▶ A사례(남/67세)
- 동 사례는 좌측 옆구리 통증(Lt flank pain)으로 9월 21일 외래 통해 입원하여 정맥신우조영술(IVP) 결과 폐쇄성 요로병증을 동반한 좌측 하부 요관결석 4mm(Left distal ureter stone with obstructive uropathy 4mm)로 1차 체외충격파쇄석술(ESWL)을 실시하고, 9월 22일 IVP 결과 폐쇄성 요로병증을 동반한 좌측 하부 요관결석 4mm(Still noted left distal ureter stone with obstructive uropathy 4mm)로 2차 ESWL을 실시한 사례임.
- 제출된 진료기록 및 영상자료 등에서 요독증(azotemia)이나 요로감염(urinary infection) 등이 확인되지 않고, 입원기간 동안 2회의 진통제 투여로 보아 입원을 요할 정도의 심한 통증이 있었다고 보기 어려워 ESWL 시행을 위한 입원은 인정하지 아니함.
- 또한, 2차 ESWL은 1차 ESWL시 결석의 사이즈(4mm)와 위치(Left distal ureter)가 동일하며 통상 동일부위에 대한 2차 ESWL은 충격파로 인한 조직의 미세손상이 우려되므로, 1차 ESWL 이후 일정기간(1주) 대기요법 또는 보조적 치료를 우선 실시하는 것이 타당하므로 동일부위에 다음날 실시한 2차 ESWL은 인정하지 아니함.
- 아울러, 1차 ESWL 후 9월 22일 실시한 IVP는 쇄석술 후 하루 만에 반드시 추적 관찰할 임상적 필요성을 확인할 수 없어 인정하지 아니함.

▶ B사례(여/64세)
- 동 사례는 우측 복부 통증(Rt abdominal pain)으로 9월 8일 응급실 통해 입원하여 일반전산화단층영상진단-복부-조영제를 사용하지 않는 경우-요로결석의심(Abdomen without contrast material CT), 정맥신우조영술(IVP) 결과 폐쇄성 요로병증을 동반한 우측 하부 요관결석 6mm(Right UVJ stone with obstructive uropathy, about 6mm)로 1차 체외충격파쇄석술(ESWL)을 실시하고 9월 9일 IVP검사를 실시한 사례임.
- 제출된 진료기록 및 검사결과 등에서 혈액검사의 백혈구 수치(Blood WBC count)가 12,570으로 요로감염(urinary infection)을 동반한 요로결석으로 확인되어 입원은 인정함.
- 또한, 9월 8일 동시 시행한 Abdomen without contrast material CT와 IVP 검사 중 CT는 급성 충수염과 요관결석 감별 및 결석확인을 위해 실시한 바 인정하되, IVP는 CT에서 이미 요관결석이 확인된 후 실시된 검사로 추가 시행에 대한 타당한 사유가 확인되지 않아 인정하지 아니함.
- 아울러 ESWL시행 후 9월 9일 실시한 IVP는 쇄석술 후 하루 만에 반드시 추적 관찰할 임상적 필요성을 확인할 수 없어 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] (요양급여의 적용기준 및 방법)
○ '자350 체외충격파쇄석술의 인정기준' [보건복지부 고시 제2015-185호, '15.11.1. 시행, 제2009-96호, '09.5.28. 시행]
○ '전산화단층영상진단(CT)의 산정기준' [보건복지부 고시 제2015-99호, '15.6.15. 시행]
○ 대한비뇨기과학회편, 비뇨기과학, 제5판, 일조각, 2014
○ David A. Leavitt MD et al, Campbell-Walsh Urology, 11th, 2016
○ Fred F Ferri, Ferri’s Clinical Advisor 2015 Elsevier Health Sciences, 2014
○ European Association of Urology, Guidelines on Urolithiasis, 2015
○ Resit-Goren, et al, Time to Stone Clearance for Ureteral Stones Treated with Extracorporeal Shock
Wave Lithotripsy, UROLOGY, 2011;78(1):26-30
○ Homer JA, Davies-Payne DL, Peddinti BS, Randomized prospective comparison of non-contrast
enhanced helical computed tomography and intravenous urography in the diagnosis of acute
ureteric colic, Australas Radiol, 2001;45(3):285-290.
○ 'ESWL관련 진료형태, 시행간격 및 관련검사'에 대한 학회의견 [대한비뇨기학회 2016-(17)-보152호, '16.2.22.]

〔2016. 3.30. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)〕