요추골절환자의 정량적 전산화단층골밀도검사(QCT)결과 참조하여 시행한 경피적척추성형술 건강보험 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 요추골절환자의 정량적 전산화단층골밀도검사(QCT)결과 참조하여 시행한 경피적척추성형술 건강보험 인정여부

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관리자

작성일: 2017.04.05

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내용

요추골절환자의 정량적 전산화단층골밀도검사(QCT)결과 참조하여 시행한 경피적척추성형술 건강보험 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(여/76세)
- 청구 상병명: L4 부위의 골절, 폐쇄성
- 주요 청구내역
자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위(L4) 1*1*1
SPINOFILL 20G 1*1*1
VPN 전규격 1*2*1
다334나(1) 골밀도검사[재료대포함]-정량적 전산화단층골밀도검사-QCT 1*1*1

○ B사례(여/76세)
- 청구 상병명: L2 부위의 골절, 폐쇄성
- 주요 청구내역
자47가 경피적척추성형술[방사선료포함]-제1부위(L4) 1*1*1
SPINOFILL 20G 1*1*1
VPN 전규격 1*2*1
다334나(1) 골밀도검사[재료대포함]-정량적 전산화단층골밀도검사-QCT 1*1*1

■ 심의결과
○ 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)으로 측정한 골밀도 검사결과가 없으므로 A,B 두사례 모두 보건복지부 고시 제2015-139호(행위)에 의거, 자47가 경피적척추성형술 및 관련 재료대는 인정하지 아니함

■ 심의내용
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」에 의하면, “요양급여는 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행해져야 하고, 요양기관은 그 밖에 다른 법령에서 정하고 있는 의료장비를 사용할 경우 해당 법령에서 정하고 있는 의료장비의 사용기준에 맞게 사용하여야 한다.”라고 규정하고 있음.

○ 보건복지부 고시 제2015-139호(행위)에 의거 경피적척추성형술(Vertebroplasty)은 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 T-score≤-2.5로 확인된 골다공증성 압박골절로서 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 경우 등에 인정함.

○ 동 기관은 골밀도검사기기로 정량적 전산화 단층 골밀도(QCT or PQCT) 검사기 1대를 보유한 기관으로 자47가 경피적척추성형술 전 건에 대하여 다334 나(1) 정량적 전산화 단층 골밀도검사 결과 참조하여 실시함.

- 따라서 동 안건의 A,B 사례는 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)으로 측정한 골밀도 검사결과가 없으므로 보건복지부 고시 제2015-139호(행위)에 의 자47가 경피적척추성형술 및 관련 재료대는 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 경피적척추성형술(Vertebroplasty)인정기준(보건복지부고시 제2015-139호(행위), 2015.8.1. 시행)
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사, 2008.

[2016.3.24. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.