불안정협심증, 심실성 빈맥, 좌심실부전, 당뇨병, 뇌졸중. 방광의 악성 신생물 등 허혈성 심질환 환자에서 저칼륨혈증과 관련하여 시행한 심율동전환제세동기 건강보험 인정여부 : 보험의학교육자료

보험의학자료

제목: 불안정협심증, 심실성 빈맥, 좌심실부전, 당뇨병, 뇌졸중. 방광의 악성 신생물 등 허혈성 심질환 환자에서 저칼륨혈증과 관련하여 시행한 심율동전환제세동기 건강보험 인정여부

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작성일: 2017.04.06

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불안정협심증, 심실성 빈맥, 좌심실부전, 당뇨병, 뇌졸중. 방광의 악성 신생물 등 허혈성 심질환 환자에서 저칼륨혈증과 관련하여 시행한 심율동전환제세동기 건강보험 인정여부

■ 청구내역(남/58세)
- 청구 상병명: 불안정협심증, 심실성 빈맥, 좌심실부전, 상세불명의 폐렴, 호흡곤란, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중. 상세불명의 방광의 악성 신생물
- 주요 청구내역:
자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1*1
ELLIPSE DR MRI(Q TYPE) 전규격 (G8302721) 1*1*1
DURATA DF4 LEAD 전규격 (G8401321) 1*1*1
ORSIRO 전규격 (J5083094) 1*2*1

■ 심의결과
○ 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실 빈맥에 의한 심정지가 있는 경우로 판단되는 바 동 건의 심율동전환제세동기(ICD) 삽입술 및 관련 재료대는 사례로 인정하기로 함.

■ 심의내용
○ 동 건(남/58세)은 폐의 이상음영소견 증가로 정밀검사위해 ‘16.1.9. 입원하였으나 입원 중 시행한 심초음파에서 심부전 소견 및 심장효소수치 상승으로 경피적관상동맥중재술(percutaneous coronary invention, PCI) 시행하였고 시술중 심실빈맥 발생하여 직류전기충격요법(Direct Current cardioversion, DC cardioversion) 2차례 시행 후 퇴원 계획함. 퇴원예정일인 ‘16.1.16. 새벽 지속성 심실빈맥(sustained ventricular tachycardia) 발생으로 심폐소생술과 직류전기충격요법(Direct Current cardioversion, DC cardioversion)을 시행하였고 동일 시행한 혈액검사 결과 저칼륨혈증 확인됨. 이후 ‘16.1.26. 심율동전환제세동기(ICD) 삽입 후 자200-2가 심율동전환제세동기거치술 (경정맥)-삽입술 (O0211) 청구함. 이에 심율동전환제세동기(ICD) 인정여부에 대해 논의함.

○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]은 현행 인정기준(보건복지부 고시 제 2008-31호)에 의하면 돌연사 위험(sudden death risk)이 있는 환자에서 심장돌연사(sudden cardiac death)의 위험을 줄이면서 생존(survival)을 증가시켰다는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실 빈맥에 의한 심정지가 있는 경우, 다. (2)비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이고 1년 이상 생존이 예상되는 환자의 경우 (가) 심구혈률(EF) ≤ 30%에 요양급여(일부본인부담)를 인정하고 있음.

○ 제출된 진료기록부(경과기록, 간호기록, 검사결과, 투약내역 등) 검토결과 심장효소검사인 CK-MB, Troponin-T 혈액검사(참고치: < 3.6ng/mL, < 0.1ng/mL)는 3.3ng/mL, 0.529ng/mL(‘16.1.10.), 2.3ng/mL, 0.351ng/mL(‘16.1.13.), 1.7ng/mL, 0.205ng/mL(‘16.1.16.), 칼륨 검사(참고치: 3.5~5.1mEq/L) 결과 4.7mEq/L(‘16.1.9.), 3.6mEq/L(‘16.1.13.), 3.1mEq/L, 4.1mEq/L, 3.8mEq/L(‘16.1.16. 07:02, 14:04, 22:04) 측정됨. 또한 ‘16.1.11. 심초음파 결과 심구혈률 27%이고 ‘16.1.13. 관상동맥 조영술(coronary angiography, CAG) 및 경피적관상동맥중재술(percutaneous coronary invention, PCI) 시행한 후 ‘16.1.16. 지속성 심실빈맥(sustained ventricular tachycardia)이 있어 관상동맥조영술 재검사 하였으나 삽입된 스텐트에 이상 없음 확인함.

○ 내원당시의 심초음파 결과 30% 이하의 심구혈률이 확인되며, 심장효소검사결과 급성심근경색으로 보기 어려움. 또한 입원당시의 칼륨수치는 정상이었고 심폐소생술 이후 저칼륨혈증이 있었으나 당일 오후에 정상수치로 회복된 점으로 보아 저칼륨혈증과 관련된 부정맥으로 볼 수 없음.

- 따라서 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실 빈맥에 의한 심정지가 있는 경우로 판단되는 바 동 건의 심율동전환제세동기(ICD) 삽입술 및 관련 재료대는 사례로 인정하기로 함.

■ 참고
○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.5.1. 시행)
○ Douglas L.Mann. et.al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Tenth Edition. Elsevier Saunders. 2015

[2016.6.28. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

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[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.