경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장 환자의 첩약과 건강보험 기준처방 등 2가지 이상 처방시 자동차보험 인정여부

경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장 환자의 첩약과 건강보험 기준처방 등 2가지 이상 처방시 자동차보험 인정여부

▣첩약과 건강보험 기준처방 등 2가지 이상의 처방을 병용투여하는 경우 응급증상 등 환자 상태에 따라 적절하게 처방하여야 하나 환자상태 및 객관적 사유없이 장기적 또는 병용투여하는 경향임. 이에 따라 첩약과 건강보험 기준처방 등 2가지 이상 처방시 인정여부에 대하여 다음과 같이 심의함.

A사례
■ 청구내역
- 버1 한방 첩약(1첩당)-당귀수산 (3/18 ~ 3/24) 1*2*6, 1*1*1
- 경방청상견통탕 (3/19 ~ 3/24) 1*0.67*2, 1*2*4
- 버1 한방 첩약(1첩당)-가미서경탕 (3/24 ~ 3/31) 1*2*13, 1*1*1
- 경방보중익기탕 (3/24 ~ 3/31) 1*1.33*1,1*2*7

■ 진료내역
○ 최초수상일: ‘16. 3. 15.
○ 안건진료기간: ‘16.3.18 ~ 3.31 (입원 14일)
○ 상병명: 경추의 염좌 및 긴장
요추의 염좌 및 긴장
○ 사고경위: In car TA (운전자)
○ 진료비총액: 2,047,600원
○ 성별/연령: M/31세

[진료기록부]
▶3.18. :(C/C) 경항부: 후경부 양측 통증 (NRS 1), 요통: 하부요추 양측 통증 (NRS 8)
두통(+), 현훈(+) 걸을 때마다 머리가 지끈거리고 흔들린다
오심(-, 속이 메스꺼운 것은 아닌데 소화가 안되고 불편하다) 구토(+, 1회)
척추수술여부: 1회 (허리디스크‘12),
‘16.03.15 A병원 L-SPINE MRI상 뼈는 이상 없고, 핀이 조금 빠져서 근육 손상의 가능성이 있다, 재수술등은 필요 없다 Dx후
P-Tx.후 별무 호전함

▶3.19. :고개를 움직이면 통증, 허리부터 경추까지 쭉 땡기면서 등 쪽으로 통증
두통이 계속 있어요, 금일 저녁부터 청상견통탕 6봉 #3 TIDIC 루틴 추가

▶3.21. :허리부터 견갑골까지 통증, 두통여전, 어지러움
상기 환자 금일부터 익일까지 청상견통탕 6봉 #3 TIDIC 투약

▶3.22.:견갑골 통증. 금일부터 두통 호전 시까지 청상견통탕 6봉 #3 TIDIC 추가
턱에서 거친 자갈음 남, 한번씩 크게 벌리면 턱이 안 다물어져서 손으로 닫아야 한다.
두통 양상이 간헐적으로 바뀌면서 강도가 줄어듬. 허리부터 등까지 통증.
예전 핀 박았던 곳이 뻣뻣하다. 예전 수술은 교통사고 후 L1 골절로 인한 고정 수술이었다.

▶3.24.:목 잘 안 굽혀지고 뒷목에서부터 뒷통수로 찌릿하게 통증. 허리 숙일 때 통증 심함.
두통 나아졌으나 2~3일정도 지속됨. 월요일부터 변이 물러지더니 어제는 설사를 3차례.
금일 저녁부터 당귀수산 HOLD 및 가미서경탕 2포 #2 BIDPC 투약
금일 점심부터 청상견통탕 HOLD 및 보중익기탕 6봉 #3 TIDPC 투약
설사가 심하다. 오늘 아침도 못 먹었다 -> 약 교체하자
모든 증상들(목, 허리통증)전부 아침에 심해지는 경향이 있다.
턱통증은 소리도 심하게 나고 조심한다고 요새 입을 크게 벌려서도 못 먹는다.

▶3.27.:목 통증 전보다 훨씬 좋아졌어요. 서있을 때 허리 통증이 제일 심해요
두통은 개선되지 않고 그대로예요. 이제 설사는 완전히 그쳤어요

▶3.31.:목 움직이기 편하고 통증도 없음. 허리 통증도 전보다 많이 좋아짐
두통 증세 입원 초에 개선되다가 아직 유지되고 있어요

B사례
■ 청구내역
- 버1 한방 첩약(1첩당)-당귀수산 (3/13 ~ 3/26) 1*2*20, 1*1*1
- 경진오적산 (3/13 ~ 3/26) 1*0.67*1, 1*2*13

■ 진료내역
○ 최초수상일: ‘16. 3. 12.
○ 안건진료기간: ‘16. 3. 13. ~ 3. 26. (입원 14일)
○ 상병명: 경추의 염좌 및 긴장
요추의 염좌 및 긴장
어깨관절의 염좌 및 긴장
○ 사고경위: In car TA (운전자)
○ 진료비총액: 2,025,770원
○ 성별/연령: M /27세

[진료기록부]
▶3.13. : (C/C) 요통: 하부요추 양측 통증 (NRS 1)
항강통: 후경부 우측 통증 (NRS 5), 모근부위 우측 통증 (NRS 5), 견갑골내연 우측 통증 (NRS 5)
경부 신전 및 좌회전 시 통증 악화
두통(-), 현훈(+, 사고 당일 있었으나 현재는 없다) 오심(-) 구토(-)
방사통(어깨이하): 우측 상완 비증 (NRS 5), 우측 하완 비증 (NRS 5),우측 수지 비증 (NRS 5)
'16.03.12일 A병원 ER X-ray 상 '뼈 문제 없음, 목은 놀라서 일자목이다' 후 별 무 치료함
허리는 아프지 않아요. 양쪽 뒷목부터 어깨 날개뼈까지 땡기고 아파요
팔 아래로 내려오는 통증이 오른쪽으로 오고 팔 전체로 내려와요

▶3.15.: 뒷목이 뻣뻣하고 당겨요, 우측 팔이 아직 많이 저려요
어제 입원 이후로도 많이 불편해요
허리가 좀 더 많이 아파졌어요. 엉치부위로 통증이 심해졌어요

▶3.20.: 예전보다 목 움직이기 편한 것 같아요. 우측 팔 저림은 좋아졌어요.

▶3.21.: 목 뒤로 통증있고, 뻐근해요. 오른 팔로 저려요
상기환자 경항통 및 우측 상지통 심화되어 C-SPINE MRI 촬영
MRI: C5/6 - Suspicious central disc mild protrusion

▶3.26.: 견갑골 내연 사이 통증 있고 견갑거근 부착부 쪽으로 뻐근해요
이제 팔로 저리지 않아요

C사례
■ 청구내역
- 버1 한방 첩약(1첩당)-당귀수산 (3/12 ~ 3/23) 1*2*20, 1*1*1
- 경진소청룡탕 (3/14 ~ 3/23) 1*2*10
- 경방도인승기탕 (3/17) 1*0.67*1

■ 진료내역
○ 최초수상일: ‘16.03.11.
○ 안건진료기간: ‘16.3.12. ~ 3.23. (입원 12일)
○ 상병명: 급성 비인두염[감기]
기타 및 상세불명 변비
경추의 염좌 및 긴장
요추의 염좌 및 긴장
○ 사고경위: In car TA(운전석)
○ 진료비총액: 1,940,970원
○ 성별/연령: M/ 60세

[진료기록부]
▶3.12. : (현재증상) 요통 :양측 하부요추 통증 (NRS:5)
항강통: 양측 후경부 통증 (NRS:5), 승모근부위 통증 (NRS:5), 견갑골내연 통증 (NRS:5)
방사통(어깨이하): 양측 좌측통증 (NRS:5)
변증: 기허증

▶3.14.: 밤에 많이 아프던 것은 좀 나았어요
콧물나고 감기 증상 있어요 - 소청룡탕 2포 #1 PO (9:45am)
상기환자 감기증상 미약 호전됨 (10:30am)
환자 감기약 계속 원하여 익일부터 소청룡탕 6포 #3 PO(TIDIC) 루틴 추가

▶3.17.: 허리 양쪽이 우리하고 묵직해요
오른쪽 어깨는 원래 통원치료 하면서 나아졌었는데 현재는 왼쪽 오른쪽 번갈아 가면서 아파요.밤에 잠은 잘 못 잤어요
병원에 입원한 뒤로 변비가 생긴 것 같아요 - 도인승기탕 2봉 #1 PO

▶3.18.: 허리 양쪽이 우리하고 묵직한 건 좀 나은 것 같아요
어깨통증 때문에 어젯 밤에 잠을 3번 깼어요
어제 약먹고 변 봤어요

▶3.23.: 양 어깨 통증으로 팔이 좀 저린건 여전해요
목과 허리가 아직 좀 묵직한 것도 비슷해요. 잠은 어제 잘 잤어요

■ 심의내용
첩약과 보험기준처방 등 2가지 이상의 처방을 동시에 투여하는 경우 응급증상이나 환자의 증상과 질병의 정도에 따라 진료 상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정가능 하나, 병용투여에 대한 객관적 사유가 확인 되지 않을 경우 주된 처방 1종만 인정함. 따라서 진료기록 및 처방내역, 진단명과 증상, 진료경과 등을 참조하여 사례별로 다음과 같이 심사 결정 함.

- 다 음 -

○A사례 (남/31세): 동 건은 in car TA(운전자)로 수상 당일 의과외래에서 X-ray, Spine MRI 검사와 물리치료를 시행하고 수상 3일 후 동 한의원에 14일간 입원하여 입원 당일부터 당귀수산 첩약과 두통, 현훈 증상으로 청상견통탕 건강보험 기준처방을 7일간 병용투여 하였으며 진료기록상 입원 7일째 설사가 지속되어 가미서경탕 첩약과 보중익기탕 건강보험 기준처방으로 변경 투여 한 사례임.
환자의 상태ㆍ증상 및 첩약 처방 시 추가 증상에 대한 가미가 가능한 점 등을 고려하여 병용 투여된 청상견통탕은 불인정하나 보중익기탕은 진료기록부상 설사증상으로 투여한 점을 고려하여 설사증상이 호전된 3월 27일(4일분)까지만 인정함.

○B사례 (남/27세): 동 건은 In car TA(운전자)로 수상 당일 의과외래에서 해열진통소염제, X-ray 검사를 시행 하였으며 수상 2일 후 동 한의원에 경추 및 요추의 염좌 상병으로 14일간 입원하여 입원 당일부터 당귀수산 첩약과 오적산 건강보험 기준처방을 병용 투여한 사례임.
교통사고로 인한 염좌 상병에 당귀수산 첩약과 오적산 건강보험 기준처방 병용투여는 동일 또는 유사 목적의 한약제 중복투여로 보아 주된 처방 1종만 인정함.

○C사례 (남/60세): 동 건은 후방추돌로 사고당일 동 한의원에 경추 및 요추 염좌 상병으로 12일간 입원하여 입원 당일부터 당귀수산 첩약 투여 중 2일째에 감기증상으로 소청룡탕 건강보험 기준처방 한약제를 퇴원시까지, 5일째 변비로 도인승기탕 건강보험 기준처방 한약제를 1일간 병용 투여한 사례임.
진료기록부를 검토한 결과 변비증상에 도인승기탕 단기처방은 적절한 것으로 판단되나 감기증상에 소청룡탕 건강보험 기준처방 한약제를 장기간 투여할 만한 사유가 확인되지 않으며 특히, 입원환자인 경우 첩약 처방 시 추가증상에 대한 가미가 가능한 점 등을 고려하여 소청룡탕 건강보험 기준처방 한약제는 3일분만 인정함.

('16 제5차 자동차보험 심사자문위원회 한의과분야 심의결과)

자살보험금의 소멸시효관련 재해사망보험금을 인정한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635474

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.

http://insclaim.co.kr/21/8635330

흉추 후종인대골화증 및 황색인대골화증으로 수술후 척수손상후유증으로 질병80%이상후유장해 사례 / 면책보험금 손해사정사례