[슬관절반치환술 부검 심부정맥현전증 폐동맥새전증 사망]좌측 무릎 통증으로 A병원에 내원하였으며, 좌측 인공슬관절 반치환술을 시행받은 뒤 8일 경과 후 의식저하 발생하여 심폐소생술 시행받았으나 사망하였고 이후 시행한 부검감정 결과 사인은 다리 심부정맥 혈전증에 기인한 폐동맥 색전증 소견인 사망사례

[슬관절반치환술 부검 심부정맥현전증 폐동맥새전증 사망]좌측 무릎 통증으로 A병원에 내원하였으며, 좌측 인공슬관절 반치환술을 시행받은 뒤 8일 경과 후 의식저하 발생하여 심폐소생술 시행받았으나 사망하였고 이후 시행한 부검감정 결과 사인은 다리 심부정맥 혈전증에 기인한 폐동맥 색전증 소견인 사망사례

좌측 인공슬관절 반치환술 받은 후 폐색전증으로 사망

사건개요

환자는 좌측 무릎 통증으로 A병원에 내원하였으며, 좌측 인공슬관절 반치환술을 시행받은 뒤 8일 경과 후 의식저하 발생하여 심폐소생술 시행받았으나 사망하였다. 이후 시행한 부검감정 결과 사인은 다리 심부정맥 혈전증에 기인한 폐동맥 색전증 소견이다.

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치료과정

환자(여자/만55세)는 좌측 무릎 통증으로 A병원에 내원하여 기타 원발성 무릎 관절증 진단하에 입원하였으며, MRI 촬영 후 다음날 좌측 인공슬관절 반치환술을 받았다. 수술 다음날부터 발목 운동 격려 및 다리를 거상하도록 교육받았으며, 수술 후 5일째부터 물리치료(CPM)를 시작하였다.

수술 후 8일째 되는 날 11:23경 의식저하가 발생하여 11:24에 심폐소생술 시작받았고, 기도삽관 처치받은 뒤 12:01에 B대학병원으로 전원 조치되었다. 12:09경 B대학병원에 도착하여 심폐소생술 시행받았으나, 회복하지 못하고 13:32에 사망하였다. 이후 시행한 부검감정결과 사인은 다리 심부정맥 혈전증에 기인한 폐동맥 색전증 소견이다.

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분쟁 쟁점

환자 측 : 왼쪽 다리 무릎연골 수술을 받은 뒤 8일 만에 갑자기 사망하였다. 이는 수술이 꼭 필요했었는지 의문이며, 높은 혈압이 폐색전증이 위험인자로 알려져 있는 점을 감안하면 의사가 사전에 폐동맥 색전증을 막을 수 있도록 운동을 적극적으로 권유하지 않았던 상황으로 예방을 위한 어떠한 사후조처나 약물처치가 없었던 점, 응급상황에 가까운 거리에 위치한 상급 대형병원에 옮겨지지 않은 점 등 수술 후 관리, 응급상황에 대한 후속조치 미흡으로 환자를 사망에 이르게 하였다.

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A병원 : x-ray, MRI 촬영 후 무릎 안쪽 연골이 거의 손상이 되어 부분 인공슬관절치환술을 하여야 한다고 설명하였고, 환자가 보호자와 상의하였다고 하였으며, 수술동의서에 환자가 서명하였다. 환자가 폐동맥 색전증이 생긴 시기는 수술 후 8일 째로 혼자 일상생활이 가능한 상태로 보이며, 위험인자로 알려진 것 중 환자에게 해당하는 것은 과체중 정도로, 수술을 안 할 수도 수술 후 혈전방지제를 무조건 사용할 수도 없는 것이다.

심폐소생술 상황에서는 즉각적인 전원이 어려워 설명, 적절한 응급조치를 하였고 30분 이상 경과 후 효과가 없을 것으로 판단하였고, 보호자가 원하여 전원하였다.

폐색전증은 불가항력적으로 생겼을 경우 치료 불가능한 병으로 생각한다.

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감정의견

가. 과실유무

1) 진단 및 수술선택의 적절성

방사선 사진에서 골관절염 소견이 보이며, 60세 미만인 환자의 연령 등을 고려 시 부분 인공 관절 치환술의 선택은 적절하였다.

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2) 수술전 검사의 적절성

수술 전 혈액검사, 영상검사, 심전도, 대퇴혈관초음파 검사 등이 진행되었으며, 수술 전 검사는 혈관 초음파 검사를 포함하여 일반적인 수술 전에 시행하는 검사를 시행하여 적절하였다고 판단된다.

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3) 수술 및 수술 후 처치의 적절성

수술 후 방사선 사진 참조하면 수술은 적절한 것으로 사료된다.

폐색전증은 하지에 있는 심부정맥의 혈전이 폐로 이동하여 폐에 분포하는 중요한 동맥을 막는 경우로, 심부정맥의 혈전은 정맥혈류의 정체, 응고성의 발생, 혈관내벽의 손상이 발생의 중요한 기전이고 골반 또는 하지 골의 골절 수술 후에 속발하며, 환자가 고령, 반복된 수술이나 수술시간이 긴 경우, 고정기간 및 정도가 길수록, 기존의 전신질환(혈전 정맥염이나 폐색전증의 기왕력, 정맥류, 악성 종양, 비만, 심장 부전증, 심근경색, 뇌졸중 등)이 심할수록 발생빈도가 증가하는 것으로 알려져 있다.

폐색전증은 심부정맥혈전의 이동으로 발생하는데 심부정맥 혈전의 가능성이 높을 경우(상기 위험요소가 여러 개 있을 경우) 수술 전 (항응고제 투여), 중(척추 마취나 경막외 마취, 수술 시간 단축, 압박스타킹 착용 등), 후 (항응고제 투여, 조기 보행 등 운동요법) 등의 시기에 따라 적절한 처치 방법이 있으나 서양인과 달리 동양인에서 특히 한국인에서의 폐색전증 발생은 낮아서 특별한 예방적인 처치가 필요가 없다는 다수의 연구보고가 있다.

이건 환자의 경우 당뇨, 비만(BMI 28.76, 156cm-70Kg) 등이 위험 요소에 포함될 가능성도 있지만 통상적인 치료 관점에서 볼 때 폐색전증을 예방하기 위해 항응고제를 꼭 투여해야 하는 상황은 아니다(심한 고위험군이 아닌 경우에는 항응고제 투여 시 수술 시에 출혈의 위험이 존재하므로 투여하지 않는 것이 통상적임). 수술 전에 하지 초음파 검사를 시행하여 심부정맥 혈전이 없음을 확인하였고, 수술 이후부터 발목운동 및 하지 거상 운동을 격려하였고, 수술 후 5일째 부터는 물리치료(CPM)를 시행함으로 심부 정맥 혈전증 및 폐색전증 예방에 도움이 되었을 것이며, 상기 치료 과정은 일반적인 것으로 적절하다고 판단이 된다.

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4) 응급상황에 대한 처치의 적절성

폐색전증이 중증일 경우에는 호흡곤란, 혈압하강, 쇼크를 유발하고 확진이 되기 전에 사망하는 경우가 많다. 마취통증의학과 전문의가 1분 내로 와서 상태를 확인한 후 심폐소생술을 시행하였고, 내과 전문의의 협력하에 심폐소생술의 시행은 적절하다고 판단된다. 뇌에 산소가 4-5분 공급되지 않으면 뇌사가 되며 이건 환자의 경우 심장이 멎은 상태에서의 상급종합병원으로 이동은 불가하였을 것으로 판단이 되며, 응급 조치를 시행하고, 의식저하 소견이 11:23에 발생하여 12:01에 B대학병원에 전원 조치한 것은 적절하였다.

5) 수술 전 설명의 적절성

수술(시술, 마취) 동의서상 예상되는 합병증으로 심폐 색전증, 감염, 신경손상 등이 기재되어 있다.

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나. 인과관계

심부정맥의 혈전이 폐동맥으로 이동하여 갑작스럽게 발생한 폐색전증으로 사망한 경우이며 A병원의료진의 과실을 확인할 수가 없다.

예방 Tip

1) 본 사례는 환자 사망으로 인하여 자동개시된 사건으로, 우리나라도 폐색전증의 발생연령이 점차 낮아지고 있는 점으로 보아, 수술 후 폐색전증의 발생 예방에 주의를 기울여야 한다.

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2) 폐색전증의 발생 가능성이 적은 환자에서도 이의 예방을 위한 조치를 취하고, 그 내용을 진료기록으로 남겨 놓아야 법적 보호를 받을 수 있다.

3) 본 사례에서 수술 전에 하지 초음파 검사를 시행하여 심부정맥 혈전이 없음을 확인한 것은 폐색전증을 예방하기 위한 최선의 조치를 시행하였다는 근거가 될 수 있다고 판단된다.

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출처 한국의료분쟁조정중재원 강기서 상임감정위원