분만(진통)의 3단계 / 분만 중 태아의 건강평가 / 태아심박동수의 측정 / 태아서맥 / 만기 태아심장박동수감속(Late deceleration) / 태아심장박동수감속 / 태변착색 / 분만시의 태아저산소증으로 인한 뇌성마비의 판단 기준 [의료사고 수술합병증 주사제약물부작용 손해배상사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 병사 외인사]

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1) 분만(진통)의 3단계

분만을 위한 진통과정은 연속적으로 일어나지만, 임상적으로는 전체 진통/분만과정을 3단계로 나눌수 있다. 진통 제1기란 충분한 자궁수축의 빈도, 강도 및 지속시간을 가진 진통에 의하여 자궁경관의 소실과 개대가 사작될 때에서부터 자궁경관이 아두가 통과할 수 있도록 완전개대(약 10㎝)될 때까지이므로, 진통 제1기는 “자궁경관소실 및 경관개대기”라고도 하고, 진통 제2기는 자궁경관의 완전개대 이후부터 태아가 만출될 때까지의 기간으로 “태아만출기”라고 하며, 진통 제3기는 태아만출 직후부터 태반 및 태아막이 만출될 때까지의 기간을 말하고 “태반분리 및 만출기”라고 한다.

2) 분만 중 태아의 건강평가

1818년에 Francois Major가 최초로 임신부의 복벽을 통해 그의 귀로 태아심음을 청취한 후, 태아심음청취는 진통 중 태아의 건강상태에서 필수적인 요소가 되어 왔다.

3) 태아심박동수의 측정

태아심박동수는 청진기나 기타 도플러기기 또는 비수축검사인 전자태아감시(태아심박동-자궁수축)장치로 확인할 수 있다. 대부분의 경우 태아곤란증(태아의 저산소증을 시사하는 태아심장박동수 소견을 보이는 경우를 말하는데, 이 용어는 너무 광범위하고 모호하다고 한다)을 보이는 태아심박동수의 변화는 자궁수축 직후에 있으므로 자궁수축 직후에 태아심음을 청취하는 것이 좋다.

또한, 자궁수축 이후 태아심박동수가 분당 110회 미만으로 반복하여 감소하면 태아심박동을 면밀히 감시하여야 하고, 만일 자궁수축 이후 1분에 100회 미만의 심박동이 있었다면 다음 수축 전에 120 내지 160회로 회복되더라도 태아곤란증을 의심할 수 있다. 그러나 일반적으로 태아심박동자료만으로는 태아곤란증의 진단이 어렵다. 태아심박동검사에서 태아곤란증이 의심되면 일단 임산부를 측와위로 눕히고 산소를 투여하면서 경과를 살펴야 한다. 대부분의 임산부는 이러한 조치로 태아심박동이 회복될 수 있다. 이러한 조치 후에도 태아심박동이 회복되지 않으면 태아저산소증에 대한 추가검사 후 태아곤란증으로 진단하여 제왕절개술 분만을 선택하는 경우가 있는데, 태아심박동검사 결과를 판독함에 있어서 다수의 사례에서 외양상 태아곤란증처럼 잘못 보이는 경우가 있으므로, 수술적 분만의 결정에는 신중해야 한다.

한편, 태아심박동 청진의 적절한 빈도는 알려진 바 없다. 정상임신부, 즉 저위험 임신부군에서는 30분 간격의 간헐적인 태아심박동 관찰만을 하여도 지속적인 전자태아감시장치를 동원한 결과와 유사한 신생아 건강상태를 알 수 있다. 미국 소아과학회 및 미국 산부인과학회(ACOG, 2002)에서는 정상임신부에서 진통 1기에서 최소한 30분 간격으로 자궁수축 직후에 태아심박동을 확인하고, 진통 2기에서는 최소한 15분마다 태아심박동 측정을 권유하고 있으며, 고위험임신부에서는 진통 1기에서 15분마다, 진통 2기에서는 5분마다 태아심박동 측정이 필요하다고 권유하고 있다.

4) 태아서맥

급성 저산소증이나 산증에 대한 정상 태아의 최초 반응은 태아서맥이다. 정상 태아의 평균 심장박동수는 분당 120회에서 160회 사이이고, 분당 120회 이하의 기초 태아 심장박동수가 15분 이상 나타날 때 태아서맥으로 정의한다. 분당 100회에서 119회 사이의 경도 태아 서맥은 다른 심장박동수의 변화와 함께 나타나지 않는다면 태아의 상태가 나쁘다고 할 수 없으며, 일부 저자들은 분당 110회까지는 정상으로 분류해야 한다고 주장하기도 한다. 기초 태아 심장박동수가 분당 80 내지 100회로 3분 이상 지속될 때 중등도 태아서맥, 분당 80회 미만으로 3분 이상 지속될 때 심한 태아서맥으로 정의한다.

5) 만기 태아심장박동수감속(Late deceleration)

태아심장박동수감소의 시작과 최저치, 회복이 모두 자궁수축의 시작, 최고치, 종결보다 늦게 일어나며, 일반적으로 분당 30 내지 40회 이상 감소하지 않는다. 이런 형태의 태아심장박동수감속이 나타나면 태아의 저산소증을 생각하여야 한다.

6) 지속성 태아심장박동수감속

태아심장박동수의 급격한 감속(태아심장박동수감소의 시작과 최저점에 이르기까지의 시간이 30초 이하)을 말하며, 최소 분당 15회 이상 감소하고, 태아심장박동수감소의 시작부터 기초 태아심장박동수의 수준으로의 복귀까지의 시간이 2분 이상, 10분 이하일 때로 정의한다.

7) 비수축검사 중의 태아심박수 감속

비수축검사 중 태아심박수의 저하가 1분 이상으로 지속되는 경우 우려되는 태아심박수 패턴으로 진통 중 제왕절개분만을 할 가능성뿐만 아니라 태아사망의 위험성도 현저히 증가한다.

8) 태변착색

만삭아 및 과숙아는 자궁 내 또는 분만 중 저산소증에 노출될 경우 장운동의 항진과 항문괄약근의 이완으로 태변이 양수 내로 배출되어 태변이 착색된다.

9) 분만시의 태아저산소증으로 인한 뇌성마비의 판단 기준

ㄱ) 1991년 미국 산부인과학회 위원회는 성숙아(2.5kg 이상)의 경우에 다음과 같은 조건을 모두 충족한 경우 분만시의 저산소증으로 인한 뇌성마비로 볼 수 있다는 의견을 제시하였으나, 이는 미국에서 주산기의료와 뇌성마비와의 인과관계가 문제되는 의료소송이 다수 발생하여 많은 사회적 문제를 일으키자 다분히 정치적 색채를 띠고 발표된 것으로서 위 견해를 뒷받침할 만한 세부적인 역학적 자료를 제시하지 못하고 있다는 비판을 받고 있다.

① 제대동맥혈내 ph〈7.00의 대사성 또는 호흡-대사 혼합성 산혈증

② 출생 후 5분 이상 아프가 점수가 0 내지 3점일 것

③ 경련, 혼수상태 또는 저긴장도의 신생아 신경학적 후유증 동반

④ 다장기장해(Multiple organ failure) 즉, 심혈관계, 소화기계, 혈액, 폐, 콩팥 등의 기능장애

ㄴ) 이에 반하여 2003년 미국 산부인과학회 및 미국 소아과학회는 분만시의 태아저산소증으로 인한 뇌성마비의 판단 기준으로서 다음과 같은 조건을 충족할 것을 제시하였다.

① 대사산증(제대동맥)

·ph〈7.00 & 염기부족도 ≥12mmol/L

② 신생아뇌병증

·출생초기 발생

·중등도 이상

·34주 또는 그 이후 출생아

③ 강직성 사지마비 또는 운동이상성 뇌성마비

④ 다른 원인 배제

·외상, 혈액응고장애, 감염, 유전요인