뇌출혈과 뇌동맥류(cerebral aneurysm) / 뇌동맥류를 클립으로 고정하는 수술(좌측 중대뇌동맥 거대동맥류 결찰술) /뇌실외배액술(EVD) / GCS 점수 / 혈관조영술 지주막하출혈 / 뇌간기능부전 심폐정지 사망 [의료사고 수술합병증 주사제약물부작용 손해배상사망보험금 상해사망보험금 심신상실자살보험금 재해사망보험금 병사 외인사]

뇌출혈과 뇌동맥류(cerebral aneurysm) / 뇌동맥류를 클립으로 고정하는 수술(좌측 중대뇌동맥 거대동맥류 결찰술) /뇌실외배액술(EVD) / GCS 점수 / 혈관조영술 지주막하출혈 / 뇌간기능부전 심폐정지 사망 [의료사고 수술합병증 주사제약물부작용 손해배상사망보험금 상해사망보험금 심신상실자살보험금 재해사망보험금 병사 외인사]

가. 뇌출혈과 뇌동맥류(cerebral aneurysm)

(1) 뇌실질출혈은 뇌실질 내에 외상 없이 자발적으로 발생되는 출혈을 말하며, 뇌경색이나 지주막하출열에 비해 사망이나 심각한 장애를 더 자주 일으킨다고 알려져 있다.

(2) 뇌출혈이 발생한 지 6개월 이내에 23~58%의 환자가 사망하는 것으로 알려져 있다. GCS가 낮을수록, 혈종의 크기가 클수록, 그리고 처음 시행한 CT에서 뇌실내출혈이 동반될 때 예후가 나쁘다. 뇌동맥류가 파열되면 약 15% 정도는 출혈이 심해 회복하지 못하고 사망한다.

소량의 출혈(10㎤ 미만)이거나 신경학적 증상이 경미한 경우에는 수술로 얻을 수 있는 이득이 별로 없고 반대로 신경학적 증상이 너무 심하면 (GCS ≤4) 수술하더라도 사망할 가능성이 높거나 병세의 호전을 기대하기 어렵기 때문에 이 경우에는 내과적 치료를 한다. 직경 3cm 이상의 소뇌출혈이 있으면서 신경학적 증상이 악화되거나 뇌간을 압박하고 수중이 유발된 경우 또는 젊은 사람에게 중등도 크기 이상의 엽상출혈이 있는 경우에는 즉시 수술하는 것이 원칙이다.

(3) 대부분(약 85%)의 뇌지주막하출혈은 꽈리형 뇌동맥류의 파열로 발생한다. 지주막하출혈 후 환자 상태의 경중을 평가하기 위해 예로부터 다양한 평가방법이 이용되어 왔으며 가장 대표적인 것으로 Hunt-Hess 분류가 있다. 이 분류에 따르면, I 등급(무증상 혹은 경미한 경부강직이 동반된 두통), II 등급(중등도 이상의 두통 및 경부강직), III 등급(경도의 의식장애 또는 신경학적 결손), IV 등급(의식혼미, 중등도 이상의 반신마비, 조기에 대뇌제거경축과 자율신경 장애 가능), V 등급(혼수상태, 대뇌제거경축)의 5단계 등급으로 등급이 판정된다. 의식장애를, 각성(alert), 혼돈(confusion), 기면 혹은 졸음(drowsiness), 혼미(stupor), 혼수(coma)로 5단계로 분류하기로 한다.

(4) 뇌동맥류라 함은 뇌혈관벽이 비정상적으로 석류나 꽈리모양으로 부풀어 올라 있는 상태를 말하며 부풀어 오른 뇌혈관벽이 터져 뇌출혈을 일으키곤 한다. 뇌동맥류의 90% 정도는 지주막하출혈로, 7%는 주위 뇌신경이나 뇌조직을 압박하여 증상이나 징후를 유발시킨다. 뇌동맥류가 파열되면 갑자기 뇌압이 상승해 일시적으로 뇌혈류가 중지되기 때문에 5~10분 정도 정신을 잃는다. 전대뇌동맥 동맥류가 파열될 때는 갑자기 양하지 무력감이, 중대뇌동맥 동맥류가 파열될 때는 간질이, 후교통동맥이나 상소뇌동맥 동맥류가 파열될 때는 동안신경마비 등이 동반되는 경우가 있다. 뇌동맥류가 파열되면 약 15% 정도는 출혈이 심해 회복하지 못하고 사망한다.

(5) 뇌동맥류파열 환자에게 가장 무서운 합병증은 재출혈로 그 사망률은 70~90%에 이른다. 뇌동맥류에 의한 출혈은 24시간 이내에 재출혈할 가능성이 가장 높으며, 재출혈에 의한 사망률은 매우 높으므로 빠른 치료가 요구되는 질환이다.

(6) 거대동맥류는 형태학적으로, 낭형과 방추형으로 나뉘는데, 방추형 동맥류는 흔히 척추 기저동맥과 중대뇌동맥에서 발생한다. 임상적으로 25~80%의 거대동맥류에서, 뇌실질내 출혈을 동반하거나 동반하지 않을 지라도 뇌지주막하출혈로 발현된다.

나. 뇌실외배액술(EVD)

뇌실외배액술이란 뇌실내출혈이나 혈압으로 인한 뇌출혈시 혈액이 뇌실까지 확산되어 뇌실에서 뇌척수액 흐름이 막힌 경우 뇌의 압력이 갑자기 상승하게 되는데 이를 해결하기 위하여 뇌척수액을 배액하는 것으로, 항진된 두개강내압을 낮추는 데 대단히 효과적인 방법이며, 이를 위해 가장 많이 사용되는 방법은 중증 두부손상 환자에게 두개강내압을 측정하면서 뇌척수액을 배액하기 위하여 전두부를 통한 뇌실 천자를 시행하는 것이다.

다. GCS

의식수준은 신경학적으로 눈을 뜨는 정도, 언어 및 운동반응을 종합하여 판단하는데, 임상에서 자주 사용하는 방법으로 글래스고우 혼수척도(Glasgow coma scale)가 있다. 이는 뇌졸중 환자보다는 외상성 뇌손상 환자의 평가에 유용하며, 간편하고 재현율이 높다. 개안반응(E, eye-opening, 1~4), 언어반응(V, verbal response, 1~5), 운동반응(M, motor-response, 1~6)을 평가하며 정상의 경우 E4V5M6로 15점이며, 깊은 혼수로 전혀 반응이 나오지 않는 경우 E1V1M1으로 3점이 된다. 7점 이하는 혼수에 속하고 9점 이상이면 혼수의 범주에서 제외된다. 점수가 8점이 군에서는 25%에서 식물상태로 있거나 사망하였으며, 61%에서 양호한 회복, 또는 중증도의 장애가 나타났다는 의학적 보고가 있다.

라. 혈관조영술

일단 지주막하출혈이 확인되면 혈관조영술을 시행하여 동맥류의 위치를 확인한다. 혈관조영술은 침습적인 방법이므로 혈관경련이나 재출혈 등의 합병증 위험이 있으며, 일반적으로 신경학적 합병증 발생률은 1~2%로 알려져 있다.