소뇌 동정맥기형 / 마취회복과 의식상태 / 기도내 삽관 / 하복부통증 충수돌기절제술후 혼수상태 소뇌 동정맥기형에 의한 원발성 소뇌출혈에 의한 사망[의료사고 수술합병증 주사제약물부작용 손해배상사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 병사 외인사 심신미약 심신상실 자살보험금 목맴 투신 추락 익사 가스 약물 부검안한 경우 ]

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가. 소뇌 동정맥기형

(1) 동정맥기형(Arteriovenous malformation, AVM)이란 동맥과 정맥 사이에 정상적으로 있어야 할 모세혈관이 없어 혈액이 동맥에서 직접 정맥으로 흐르는 일종의 혈관 기형을 말하고, 뇌혈관의 발생과정에서 원시 혈관망이 동맥, 모세혈관, 정맥으로 분화되는 태생 초기(약 4주)에 유입동맥과 유출정맥 사이에 모세혈관의 발생이 안 되어 생기는 기형으로 알려져 있다.

(2) 발생빈도는 인구의 0.14%에서 발병하고, 10대에서 40대 사이에 호발하며 여자보다 남자에서 더 많이 발생한다고 보고되고 있다.

(3) 뇌동정맥기형의 임상증상으로는 구토, 두통과 같은 뇌압상승 증상과 불안성 운동 실조증, 안구진탕주7), 운동성 전진 및 협동운동 장애 등이 있으나, 환자 중 그 임상증상을 호소하는 환자가 50%정도이고, 10세 이내의 환자에게서는 그 중에서도 약 10% 정도이다. 전신마취 후의 회복 상태에서는 위 임상증상은 잘 나타나지 않는 경우가 있고, 나타난다 하더라도 정도가 애매하면 신경계 이상으로 인한 증상이라고 단정하기 곤란하다. 소뇌 동정맥기형으로 인하여 출혈이 발생한 경우에는 심한 두통, 구토, 경부경직, 뚜렷한 의식장애, 간질, 호흡마비 등의 증상을 보이나, 이는 출혈이 비교적 소량으로 서서히 진행될 경우 발견될 수 있는 것들이고 출혈이 빨리 진행될 경우는 거의 나타나지 아니한다.

(4) 1927년 뇌혈관 조영술이 개발된 후 수술 전 진단이 가능하게 되었으며 최근 자기공명검사(MRI)의 도입으로 수술계획 및 접근법을 결정할 수 있게 되었다. 환자에게 신경학적 이상이 있다면 일단 관찰을 하면서 호흡 및 혈압 등의 활력징후를 검사하고 동공반사검사를 하며, 호흡의 문제가 있으면 산소공급과 기도 유지를 하여야 하고, 임상적으로 뇌출혈을 의심할 만한 소견이 있는 경우에는 뇌 CT 검사나 뇌 MRI 검사를 실시한다. 다만, 실제적으로 2차 진료기관에서 그 검사를 통한 결과를 얻는 데는 통상 2 내지 3일 정도가 소요된다.

(5) 뇌동정맥기형의 경우 동맥의 혈압이 정맥에 직접 전달되어 뇌압이 높아지기 때문에 출혈이 발생할 확률이 높은데, 일반적으로 약 70～80%에서 출혈이 초래된다고 보고되고 있고, 일단 출혈이 발생되면 심한 신경학적 결손과 높은 사망률(약 75%)을 보인다. 아무런 예고 없이 호흡정지가 갑자기 발생하기도 하는데 이는 출혈이 연수부위를 압박하여 생기는 것으로 알려져 있다.

(6) 2차 의료기관에서 뇌출혈을 의심하여 수술을 결정한 경우에는 삭발, 마취, 체위설정 등을 하여 두부절개에 이르기까지 최소한 2～3시간이 필요하다. CT검사를 실시한다면 검사에만 2시간 정도가 소요된다(기사가 외부에 있는 경우에는 기사가 도착하고 기계를 예열하기 위하여 시간이 더 소요될 것이다). CT 검사로 동정맥기형이 확인된 경우에는 항경련제를 쓰면서 관찰하는 보존적 치료방법이 있을 수 있으나 최근에는 뇌출혈이 발생한 경우 기형혈관병소의 전적출술(全摘出術)인 수술적 절제술, 색전술, 방사선(감마나이프) 치료술 등의 수술적 치료방법을 실시하기도 한다. 그러나 언제 발생할지도 모르는 재출혈 등으로 인하여 위험성은 상존한다.

나. 마취회복과 의식상태

(1) 전신마취의 경우 정상의 의식수준으로 회복하는데 통상 1 ～2시간 정도 소요된다(조속한 회복을 위하여는 산소공급을 하는 것이 중요하다).

(2) 의식수준의 분류(정상 상태에 대비한 분류)

① 기면(drowsiness) : 환경에 대하여 완전히 명료하지 못하다. 의식은 흐릿하고 주의력은 손상되어 있다. 질문이나 명령과 같은 자극에 반응하나 곧 잠들어 버린다.

② 혼미(stupor) : 현저한 정신활동과 육체활동의 저하를 나타낸다. 반응을 이끌어 내기 위하여는 통증과 같은 강한 자극이 필요하고, 이런 반응은 현저히 저하되고 느리며 부적절하거나 심지어 반응이 없기도 하다.

③ 혼수(coma) : 완전히 의식이 없으며, 통증성 자극에도 깨어나지 않는다. 자발적인 움직임도 없다.(그러나 의료 현장에서 간호사들은 의식불명상태에 대하여 drowsiness, coma와 dull을 혼용해서 사용한다고 한다.)

(3) 전신마취수술을 마친 환자가 위 (1)항의 일반적인 회복시간이 경과되었음에도 불구하고 계속 기면 혹은 혼미의 의식 상태에 놓여 있다면, 그와 같은 의식상태가 어떤 다른 원인에 기한 것인지 여부를 확인하여야 하며, 특히 외부에서 신체자극을 주어도 의식이 없다면 뇌혈관질환 등 신경학적 이상을 의심할 수 있다. 그 증상의 원인을 감별하기 위한 것으로는 활력징후검사, 동맥혈 가스검사, 심전도검사, 뇌파검사, 뇌단층촬영검사 등이 있다.

(4) 활력징후의 이상이나 동공반사의 이상 여부와 무관하게 기면상태나 혼미상태를 평가할 수 있다.

다. 기도내 삽관

(1) 기도내 삽관시 기관지 내경이 연령 또는 환자의 체격에 따라 다르기 때문에 적절한 삽관 튜브를 선택하여야 하고, 그렇지 않은 경우 산소의 누출이나 기관지 부종 등이 발생할 수 있다. 10세 정도의 소아에게는 5.0-6.5 french 크기의 튜브가 적절하고 7.0 french 크기의 성인용 튜브는 어린이의 기도에 들어갈 수 없으나, 성인용 튜브로도 기도내 삽관이 성공되었다면 별 문제가 되지 아니한다. 기도내 삽관 후 적절히 삽입되었는지를 확인하는 방법으로는 흉부 및 복부 청진, 삽관 튜브의 배기가스 관찰, 동맥혈가스분석검사, 흉부방사선검사 등이 있다.

(2) 기도내 삽관이 제대로 되지 않더라도 앰뷰 마스크로 산소를 공급할 수 있다. 산소공급이 되지 않는 경우 저산소증으로 인한 뇌손상을 초래한다. 그러나 뇌출혈이 발생하는 경우는 드물다.