보험약관
삼성화재 노후실손의료비보험(1801.6)상품안내 삼성화재 심신상실 사망보험금
상품소개- * 최초 가입 후 매 1년마다 갱신을 통해 3년 계약해당일까지 보장합니다.
- * 보험료는 매년마다 연령증가 및 적용요율의 변동(의료비 상승, 위험률 변동 등)에 따라 인상되며, 보장받는 보험기간 동안 보험료를 납입하셔야 계약이 정상유지 됩니다.
- * 불가피한 사유로 연락이 두절될 경우를 대비하여 자동 재가입을 약정할 수 있습니다.
준법감시인 확인필(홈페이지운영P, 제18-031호, '18.4.19)
- 본 안내장은 약관의 내용을 요약 발췌한 것이므로 보험금을 지급하지 않는 사유 등 기타 세부내용은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다
가입안내
무배당 삼성화재 노후실손의료비보험(1801.6)의 가입이 가능한 나이는 아래와 같습니다.
구분 | 보험 기간 | 보험료 보험기간 |
보장내용 변경주기 |
가입 나이 | |
---|---|---|---|---|---|
기본계약 | [갱신형] 노후실손의료비B(상해형) [갱신형] 노후실손의료비B(질병형) |
1년 만기 | 전기납 | 3년 | 50세 ~ 75세 |
선택계약 | [갱신형] 요양병원 실손의료비B 특별약관 [갱신형] 상급병실료 차액보장B 특별약관 |
- 이 상품은 피보험자의 직업, 직무, 기타사항으로 인해 보험가입금액 또는 보험료가 제한되거나 인수가 불가능할 수 있으며, 경우에 따라서는
건강진단 결과를 요구할 수도 있습니다.
- 1) 노후실손의료보험은 손해율에 따라 매년 보험료가 변동됩니다.
- 2) 재가입 주기(보장내용변경주기)는 3년으로 합니다.
- 3) 재가입나이는 53세~ 99세로 합니다.
- 4) 재가입을 통해 보장받을 수 있는 최대기간은 보험나이 100세 계약해당일까지입니다.
- 5) 재가입 시점에서 회사가 판매하는 노후실손의료보험을 선택하여 가입가능하며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다. 다만, 재가입시 보장내용 및 보장금액 등이 변경될 수 있습니다.
- 1) 계약형태
보험기간 | 가입자격제한 참조 |
---|---|
보험료 납입기간 | |
보험료 납입주기 | 월납, 3개월납, 6개월납, 연납 참조 |
- 2) 만기환급금 : 없음
- 01. 이 상품은 순수보장성 노후실손의료비보험입니다.
- 02. 자동갱신 및 보험료 변동에 관한 사항은 아래에 정한 바와
같습니다.
1) 노후실손의료보험은 손해율에 따라 매년 보험료가 변동됩니다.
2) 회사는 갱신일 15일전까지 변경된 보험료를 안내하며, 보험계약자가 갱신일 전일까지 보험료 변경에 대한 별도의 의사표시(갱신거절 및 계약해지 등)를 하지 않으면 계약은 자동으로 유지됩니다. - 03. 재가입에 관한 사항은 아래에 정한 바와 같습니다.
1) 재가입 주기(보장내용 변경주기)는 3년으로 합니다.
2) 재가입 나이는 53세 ~ 99세로 합니다.
3) 재가입을 통해 보장받을 수 있는 최대 기간은 보험나이 100세 계약해당일까지 입니다.
4) 재가입 시점에서 회사가 판매하는 노후실손의료보험을 선택하여 가입가능하며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다. 다만, 재가입시 보장내용 및 보장금액 등이 변경될 수 있습니다.
5) 회사는 보장내용 변경주기가 끝나는 날 이전까지 2회 이상의 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알린 후 재가입 여부에 대해 확인하며, 계약자는 보장내용 변경주기가 끝나는 날 이전까지 재가입의사를 표시하여야 합니다.
6) 위 5)에도 불구하고 계약자가 최초 계약시 "불가피한 경우(계약자와 연락두절 등)의 자동 재가입"에 대해 동의한 경우에는 재가입 직전계약과 동일한 가입조건의 보험계약에 자동 재가입하는 것으로 합니다.
7) 위 6)의 경우 계약자는 자동 재가입한 날부터 90일 이내에 그 계약을 취소할 수 있습니다. - 04. [갱신형] 요양병원 실손의료비B 특별약관 또는 [갱신형] 상급병실료 차액보장B 특별약관은 [갱신형] 노후실손의료비B(상해형) 및 [갱신형] 노후실손의료비B(질병형)을 모두 가입한 경우에 한하여 가입 가능합니다.
준법감시인 확인필(홈페이지운영P, 제18-031호, '18.4.19)
출처 : 삼성화재 www.samsungfire.com
http://insclaim.co.kr/21/8635643
[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.
http://insclaim.co.kr/21/8635658
[알콜의존증 목멤자살 재해사망보험금수령 손해사정사례]장기간 알콜의존증(알콜중독) 경도우울증 당뇨합병증 등으로 치료받다가 목메 자살한 경우 재해(상해)사망보험금을 수령한 손해사정사례
본 건은 알콜의존증으로 장기간 치료를 반복하다가 우울증 및 당뇨 당뇨합병증 발병하여 치료중 목멤 자살한 사건으로 늦게 발견되어 부패가 많이 진행되었던 경우로 보험회사는 당연히 목을 멘 행위가 스스로 한 행위로 피보험자의 고의에 해당하므로 재해(상해)사망보험금을 지급할 수 없다고 통보하여 본 손해사정사에게 의뢰하게 되었습니다.
보장내용
보장명 | 지급사유 | 지급금액 |
---|---|---|
[갱신형] 노후 실손 의료비B 상해형 |
상해로 인하여 병원 (요양병원 제외)에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방 조제를 받은 경우 | 아래 (①-②)×③의 금액을 연간 1억원 한도로 보상(다만, 통원은 회(건)당
1백만원을 최고한도로 함) ① 의료비(대상금액)
② 공제금액(Deductible)
③ 보상비율(Co-insurance)
|
[갱신형] 노후 실손 의료비B 질병형 |
질병으로 인하여 병원(요양병원 제외)에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 | 아래 (①-②)×③의 금액을 연간 1억원 한도로 보상(다만, 통원은 회(건)당
1백만원을 최고한도로 함) ① 의료비(대상금액)
② 공제금액(Deductible)
③ 보상비율(Co-insurance)
|
보장명 | 지급사유 | 지급금액 |
---|---|---|
[갱신형] 요양 병원 실손 의료비B |
상해 또는 질병으로 인하여 요양병원에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 | 상해·질병을 합산하여 아래 (①-②)×③의 금액을 연간 5천만원 한도로
보상(다만, 통원은 회(건)당 1백만원을 최고한도로 함) ① 의료비(대상금액)
② 공제금액(Deductible)
③ 보상비율(Co-insurance)
|
[갱신형] 상급 병실료 차액 보장B |
상해 또는 질병으로 인하여 병원의 상급병실에 입원하여 치료를 받은 경우 | 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액을 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 기산하여
1년단위로 보험가입금액을 연간한도로 보상(상해ㆍ질병 합산하여 연간 2천만원 한도로 보상)
|
- 주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는 아래와 같이 보상합니다.
[갱신형] 노후
실손의료비B상해형 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 뺀 금액의 40%를 연간 1억원 한도로 보상 질병형 [갱신형] 요양병원
실손의료비B의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 뺀 금액의 40%를 연간 5천만원 한도로 보상 [갱신형] 상급병실료
차액보장B보상하지 않음 - 주2) 주요 보상하지 않는 사항은 아래와 같습니다.
[갱신형] 노후
실손의료비B상해형 - 치과치료(단, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상) 및 한방치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비
- 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
- 의료법에서 정한 의료기관 중 조산원 및 요양병원에서 발생한 의료비
질병형 - 치과치료(K00 ~ K08) 및 한방치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비
- 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
- 의료법에서 정한 의료기관 중 조산원 및 요양병원에서 발생한 의료비
[갱신형] 요양병원
실손의료비B- 상해로 인한 치과치료(단, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상) 및 한방치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
- 질병으로 인한 치과치료(K00 ~ K08) 및 한방치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비
- 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(의료급여상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
- 의료법에서 정한 요양병원이 아닌 다른 국내 의료기관에서 발생한 의료비
[갱신형] 상급병실료
차액보장B- 상해로 인한 치과입원치료(단, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상) 및 한방입원치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)시 발생한 경우
- 질병으로 인한 치과입원치료(K00 ~ K08) 및 한방입원치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)시 발생한 경우
- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비 단, 본인부담 상급병실료 차액은 보상
- 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
- 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우
※ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
- 01. 회사는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 상품의 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 회사의 책임(보장)은 보험증권에 기재된 보험기간의 첫날에 시작합니다. 단, 제1회 보험료를 납입하기 전 사고에 대해서는 보상하지 않습니다.
- 02. 피보험자가 입원일로부터 365일 넘어 계속 입원하여 의료비가 발생하는 경우 공제금액을 365일 단위로 계속 차감합니다.
- 03. 하나의 질병 또는 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치료 또는 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 봅니다.
- 04. 보상금액 합계액이 연간한도를 초과하는지 여부의 계산은 보험금 청구일에 관계없이 실제 의료비가 발생한 일자를 기준으로 합니다.
- 05. 의료실비에 대하여 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는
약관에 따라 비례하여 보상합니다.
- 위의「다수의 보험계약」이란 우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험 및 공제계약으로 합니다.
- 06. 보험금을 지급하지 않는 사유 등 기타 세부적인 사항은 기본계약 및 선택계약 내용에 따라 보험금의 지급이 제한될 수 있습니다.
- 07. 상해담보는 암벽등반, 스카이다이빙 등 직업, 직무, 동호회 활동중 발생한 사고는 보상하지 않습니다.
준법감시인 확인필(홈페이지운영P, 제18-031호, '18.4.19)
가입시유의사항
이 보험계약은 예금자보호법에 따라, 예금보험공사가 보호하되, 보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해약환급금(또는 만기 시 보험금이나 사고보험금)에 기타 지급금을 합하여 1인당 "최고 5천만원"이며, 5천만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다. 다만, 보험계약자 및 보험료 납부자가 법인인 보험계약은 예금자 보호법에 따라 예금보험공사가 보호하지 않습니다.
보험계약을 할 때
- 보험계약 청약시에는 보험상품명, 보험기간, 보험료, 보험료납입기간, 피보험자 등을 반드시 확인하시고, 보험약관을 반드시 수령·설명 받으시기 바랍니다.
피보험자의 동의 필요
- 가족을 포함하여 본인이 아닌 다른 사람을 피보험자로 하여 보험계약을 청약하고자 하는 경우에는 청약 시 반드시 그 피보험자의 서면에 의한 동의(청약서상에 자필서명)를 받으셔야 합니다. 그렇지 않을 경우 보험계약의 효력 등과 관련하여 불이익이 있을 수 있습니다.
보험계약자의 자필서명
- 청약서는 보험계약자 본인이 작성하고 서명란에도 보험계약자 본인 및 피보험자가 자필서명을 하셔야 합니다. 자필서명을 하지 않으신 경우 보험계약의 효력 등과 관련하여 불이익이 있을 수 있습니다. (단, 통신판매 상품가입 시 계약자와 피보험자가 동일하고, 수익자가 계약자 본인이거나 상속인인 경우 전화를 통한 음성 녹취로 자필서명을 대신할 수 있습니다.)
무배당 보험
- 이 보험은 무배당 보험으로 배당이 발생하지 않는 대신 배당 상품과 비교하여 일반적으로 보험료가 저렴합니다.
가입자의 계약 전 알릴 의무
- 계약자, 피보험자또는 이들의 대리인은 보험계약 청약 시 청약서의 질문사항에 대하여 알고 있는 내용을 반드시 사실대로 알려야 하며(청약서에 기재), 그렇지 않은 경우 보험금의 지급이 거절될 수 있습니다.
가입자의 계약 후 알릴 의무
- 계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 보험약관에 정한 계약 후 알릴 의무사항이 발생하였을 경우 지체 없이 회사에 알리고 보험증권(보험가입증서)에 확인을 받아야 합니다. 그렇지 않을 경우 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.
보험료의 납입연체 시 보험계약의 해지
- 보험계약자가 제2회 이후의 보험료의 납입을 연체하는 경우 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 계약자에게 납입최고(독촉)하고 그 때까지 해당보험료를 납입하지 않을 경우 계약이 해지됩니다.
청약철회제도
- 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내(청약을 한 날부터 30일 이내에 한함)에 그 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 3일 이내에 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다. 청약철회 기간내에 청약철회를 하실 경우 납입한 보험료 전액을 돌려받으실 수 있습니다.
품질보증제도
- 계약자가 보험가입 시 보험약관과 청약서 부본을 전달받지 못하였거나 청약서에 자필서명 또는 날인(도장을 찍음)을 하지 않았을 경우, 약관의 중요한 내용을 설명 받지 못하였을 때에는 계약이 성립한 날로부터 3개월 이내에 회사에 보험계약의 취소를 요구할 수 있습니다. 다만, 전자거래기본법에 의해 컴퓨터를 이용하여 가상의 영업장(사이버몰)을 이용하여 계약을 체결한 때에는 청약서 부본을 드리지 아니할 수 있습니다.
해지(정산) 환급금이 납입보험료보다 적거나 없는 이유
- 해지환급금이란 보험계약이 중도에 해지될 경우에 지급되는 금액을 말하는 것으로 보험은 은행의 저축과 달리 위험보장과 저축을 겸비한 제도로 계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 지급되는 보험금으로, 또 다른 일부는 보험회사 운영에 필요한 경비로 사용되므로 중도해지 시 지급되는 해지환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.
계약해지 후 다른 보험 계약 시 유의사항
- 보험계약자가 기존에 체결했던 보험계약을 해지하고 다른 보험계약을 체결하면 보험인수가 거절되거나 보험료가 인상되거나 보장내용이 달라질 수 있습니다.
- 모집질서확립 및 신고센터 안내
- 보험계약과 관련된 보험질서 문란행위는 보험업법에 의해 처벌받을 수 있습니다.
- 금융감독원 보험 모집질서 위반행위 신고센터 : 전화 1332 / 인터넷 www.fss.or.kr
- 사고접수, 보험처리 등 보험계약 관련 문의(삼성화재해상보험) : 전화 1588-5114 / 인터넷 www.samsungfire.com
- 보험상담 및 분쟁의 해결에 관한 사항
- 가입하신 보험에 관하여 상담이 필요하거나 불만사항이 있을 때에는 먼저 저희 회사(TEL:1588-5114 / 인터넷 www.samsungfire.com -> 전자민원창구)로 연락 주시면
신속히 해결해 드리겠습니다.
또한, 저희 회사의 처리결과에 이의가 있으시면 금융감독원 민원상담전화 국번 없이 1332, 인터넷 www.fss.or.kr에 민원 또는 분쟁조정 등을 신청하실 수 있습니다.
- 가입하신 보험에 관하여 상담이 필요하거나 불만사항이 있을 때에는 먼저 저희 회사(TEL:1588-5114 / 인터넷 www.samsungfire.com -> 전자민원창구)로 연락 주시면
신속히 해결해 드리겠습니다.
- 금융감독원 보험 범죄 신고센터 안내
- 보험범죄는 형법 제347조(사기)에 의거 10년 이하의 징역이나 2천 만원 이하의 벌금에 처해지며, 보험범죄를 교사한 경우에도 동일한 처벌을 받을 수 있습니다. 금융감독원 민원상담전화 국번 없이 1332, 인터넷 www.fss.or.kr
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