[고액치료비암 해당여부]희귀질환으로서 재발되는 경우 악성성분이 관찰되기도 하는 ‘태아속 태아’가 악성종양에 해당되는지 여부 : 자살보험금/상해사망/의료사고/업무상재해

자살보험금/상해사망/의료사고/업무상재해

제목: [고액치료비암 해당여부]희귀질환으로서 재발되는 경우 악성성분이 관찰되기도 하는 ‘태아속 태아’가 악성종양에 해당되는지 여부

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작성일: 2017.10.19

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내용

[고액치료비암 해당여부]희귀질환으로서 재발되는 경우 악성성분이 관찰되기도 하는 ‘태아속 태아’가 악성종양에 해당되는지 여부

◆ 서울중앙지방법원 2009.8.26. 선고, 2008가단418561 판결

□ 병리학적 검사를 통하여 ○○○의 질병이 태아속 태아로 확진된 점, 이는 이 사건 보험계약 당시 또는 그 이후 추가로 이 사건 보험계약에 정한 암이나 고액치료비관련암 즉, 한국표준질병사인분류 중 별표4[대상이 되는 악성신생분류표(기타 피부암 제외)]나 그 중 별표 5(고액치료비관련암분류표)에 정한 질병에 해당되지 않는 점, 악성종양의 경우 수술적 치료 후에 방사선치료 및 항암 화학요법 등 보존적 치료가 추가로 필요하나 ○○○의 경우 이러한 치료가 행하여지고 있지는 않고 있으므로 태아속 태아가 수술 후 재발되어 악성성분이 관찰되는 경우가 있다고 하더라도 이러한 사정만으로 ○○○의 질병이 악성종양에 해당한다고 할 수는 없는 점 등 제반사정에 비추어 보면, 갑 제1 내지 11호증(각 가지 번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 서울대학교병원장에 대한 사실조회결과만으로 원고 주장의 보험사고가 발생하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 이를 전제로 한 원고의 위 주장은 이를 받아들이지 아니한다.

.......

이 사건 보험계약에 있어서 암이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표 4[대상이 되는 악성신생분류표(기타 피부암 제외)]에서 정한 질병을 말한다. 이 사건 보험계약에서 고액치료비관련암이라 함은 위에서 정한 암 중 별표 5(고액치료비관련암분류표)에 정한 질병을 말한다. 암 및 기타 피부암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 그 증거로 인정된다. 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 위 악성신생분류표에 기재된 질병 이외에 추가되는 경우 그 질병도 포함하는 것으로 한다고 규정하고 있는 사실, 마○○는 수술전 악성종양으로 추정된다는 임상학적 진단을 받았으나 수술 후 조직에 대한 병리학적 검사를 통하여 태아속 태아라는 확진을 받은 사실, 태아속 태아는 기형종의 일종이거나 태아속에 따른 태아가 함몰된 것으로 추정되는 매우 회귀한 질환으로 수술로 완전히 적출하면 완치까지도 가능하나 재발되는 경우도 보고되었고 재발된 경우 악성성분이 관찰되기도 한 사실, 악성뇌종양의 경우 수술적 치료 후 보조적인 치료(방사선적 치료 및 항암 화학요법)가 추가로 필요한 사실이 인정된다.