[중대한수술보험금]로봇흉강경을이용한 승모판, 삼첨판막 성형술이 CI보험 약관에 정해져 있는 ‘중대한 수술’에 해당되는지 여부

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

본 손해사정사례는 피보험자(70세 남자)가 보행중 택시승강장앞에서 미끄러져 넘어지는 사고로 두개골골절, 급성뇌경막상출혈, 출혈성뇌좌상, 정상뇌압수두증 등으로 감압적 두개골 절제술, 혈종제거술 및 두개성형술 등을 받고 치료중 약1년8개월정도 경과후 폐렴으로 사망하여 보험수익자(피보험자의 유족)이 00손해보험회사의 상해사망보험금을 청구하였으나, 의료자문결과 [금번 피보험자의 사망을 초래한 폐렴은 호흡기를 통한 병원성미생물의 감염으로 인한 질병이므로 전형적인 질병사망으로 분류되고, 피보험자의 연령과 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증도 폐렴의 발병 및 악화와 관련된 중요위험요인이므로 상해사고발생후 일년반 이상 경과하였고, 경과중 여러차례 흡인성폐렴이 있었지만 이로인한 사망은 없었음을 감안하면 단순한 흡인성폐렴만으로 사망하였다고 볼 근거가 부족하고 피보험자의 연령이나 고혈압, 당뇨병 등의 기왕증에 의한 폐렴의 발병 및 악화⁠가 사실상 사망을 초래한 핵심적인 요인으로 작용하였을 가능성이 높아 상해사고와 사망의 관여도는 2-30%에 불과하다는 소견]에 의거 상해사망보험금의 30%정도 지급가능하다는 00손해보험회사의 주장(기왕증공제 70%)에 억울하여 본 손해사정사에게 의뢰하여 기왕증있는 고령의 피보험자가 장기치료로 질병이나 체질적요인의 영향(기왕증)있다고 생각할 수 있겠지만 본건의 경우는 결과적으로 기왕증공제없이 상해와 사망과의 상당인과관계(사고기여도) 100% 인정받은 사례입니다.

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[우울증자살, 재해사망특약 재해사망보험금 손해사정사례]우울증을 앓고있던 피보험자가 술을먹고 부부싸움중 흥분상태에서 농약을먹고 사망한 사고로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 본 사고는 우울증을 앓고 있던 피보험자가 술을 먹고 부부싸움후 농약을 먹고 자살한 사고로서 피보험자 유족측이 자살보험금으로 상해(재해)사망보험금을 청구하여 수개월간 다투었으나, 최종적으로 00손해보험회사에서 고의자살로 재해사망보험금을 지급할수 없다는 안내를 받은 이후 본 손해사정사에게 의뢰하여 약5개월간의 우연한자살을 둘러싼 상해사망여부에 대한 입증과 면책사유인 고의자살과의 입증관련 조사와 보험법리에 대한 논쟁끝에 재해사망보험금을 수령한 사례입니다.[본건은 손해보험회사의 재해사망특약 5년갱신계약으로 우울증자살보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례임]