[입원비보험금 제1급장해상태보험금]제1급 장해상태가 된 이후 입원 기간에 대한 입원비 지급 여부

[입원비보험금 제1급장해상태보험금]제1급 장해상태가 된 이후 입원 기간에 대한 입원비 지급 여부

대법원 2005. 6. 24. 선고 2005다21388 판결

대구고등법원 2005. 3. 25. 선고 2003나7686 판결

특별한 사정이 없는 한 위 각 주보험계약 및 특약약관은 원고가 1999. 2. 12.경에 제1급 장해상태가 됨으로써 그 효력을 상실하였다고 할 것이고, 따라서 피고는 원고에게 위 각 주보험계약 및 특약약관이 효력을 상실하기 이전인 1999. 1. 3.부터 같은 달 15.까지의 입원기간에 대하여는 이 사건 제1,2보험계약의 각 재해입원특약에 따라 재해입원비를 지급할 의무가 있다고 할 것이나, 그 이후의 입원기간에 대하여는 재해입원비를 지급할 의무가 없다고 할 것이다.

기초사실

가. 원고는 1946. 10. 18.생으로 생명보험업을 영위하는 피고와 사이에, ① 1992. 3. 6.매월 보험료 20,700원(= 주계약 보험료 20,300원 + 재해입원특약 보험료 400원), 피보험자 및 수익자 원고, 보험가입금액 주계약 10,000,000원, 재해입원특약 10,000,000원, 재해입원급여금으로 피보험자가 재해를 직접 원인으로 4일 이상 계속 입원시 3일 초과 1일당 10,000원을 지급하기로 하는 ○○○○보험(이하 “이 사건 제1보험계약”이라 한다), ② 1993. 9. 27. 매월 보험료 22,600원(주계약 보험료 21,900원 + 재해입원특약 보험료 700원), 피보험자 및 수익자 원고, 보험가입금액 주계약 10,000,000원, 재해입원특약 10,000,000원, 재해입원급여금으로 피보험자가 재해를 직접 원인으로 4일 이상 계속 입원시 3일 초과 1일당 10,000원을 지급하기로 하는 무배당○○○○보험(이하 “이 사건 제2보험계약“이라 한다), ③ 1994. 3. 28. 매월 보험료 31,100원, 피보험자 및 수익자 원고, 보험가입금액 주계약 9,780,000(재해로 인하여 사망 또는 1급 장해시 48,900,000원), 질병 또는 재해로 인하여 31일 이상 계속 입원시 30일 초과 1일당 9,780원을 지급 하기로 하는 무배당○○○○보험(이하 “이 사건 제3보험계약”이라 한다), ④ 1994. 7. 28. 매월 보험료 48,600원, 피보험자 및 수익자 원고, 보험가입금액 주계약 20,000,000원, 재해사망특약 20,000,000원으로 하는 ○○○○보험(이하 “이 사건 제4보험계약”이라 한다), ⑤ 1994. 7. 28. 매월 보험료 110,000원, 피보험자 및 수익자 원고, 제1보험기간은 가입시부터 연금지급개시일의 전일까지, 주계약 보장내용을 재해로 인하여 1급장해시 적립금액에 5,000,000원을 더하여 지급하는 ○○○○연금보험(이하 “이 사건 제5보험계약”이라 한다), ⑥ 1995. 2. 27. 매월 보험료 47,900원, 피보험자 및 수익자 원고, 보험가입금액 주계약 10,000,000원, 재해장해특약 10,000,000원, 제1보험기간은 계약일로부터 만 65세 계약해당일의 전일까지이며 제2보험기간은 만 65세 계약해당일로부터 종신까지 하는 ○○○○보장보험(이하 “이 사건 제6보험계약”이라 한다), ⑦ 1995. 2. 27. 매월 보험료 100,000원, 피보험자 및 수익자 원고, 제1보험기간 가입시부터 연금지급개시일의 전일까지, 주계약 보장내용을 1급 장해시 적립금액에 5,000,000원을 더하여 지급하는 ○○○○연금보험(이하 “이 사건 제7보험계약”이라 한다)을 각 체결하였다(위 보험계약을 통틀어 이하 “이 사건 각 보험계약”이라 한다).

나. 원고는 1995. 6. 6. 15:00경 대구 ○구 ○동에 있는 ○아파트 ○동 앞 도로변에서 자전거를 타고 가다가 ○○운수 주식회사 소유의 대구 ○바72○○호 영업용 택시운전사 소외 황보○○가 정차한 위 택시에서 내리면서 여는 좌측문에 부딪쳐 넘어지는 사고(이하 “이 사건 보험사고”라 한다)를 당하여 심한 요통 및 하지통, 경부통, 상지통의 증상을 호소하였다.

다. 원고는 위 증상으로 인하여, ○○대학교 ○○병원 정형외과 의사 소외 강○○으로부터, 1995. 11. 21. 추간판 내장증(L4-5, L5-S)이라는 임상적 추정 진단을, 1996. 10. 17. 요추부 추간판 내장증(L4-5, L5-S1), 경추부 추간판 내장증(C4-5, C5-6, C6-7)으로 향후 상당기간 경과관찰을 요한다는 진단을, 1997. 9. 12. 및 1998. 3. 6.에는 요추부 추간판 내장증(L4-5, L5-S1), 경추부 추간판 내장증(C5-6, C6-7)으로 그 증상은 서서히 좋아질 것으로 사료되어 수개월 이상의 장기적인 경과관찰을 요하는 상태라는 진단을 각 받았고, 1998. 9. 11. 경상병원 의사 소외 김○○로부터 위와 같은 병명으로 영구장애의 가능성이 높다는 심신장애자진단을 받았으며, 1999. 2. 12. 위 의사 강○○으로부터 요추부 추간판 내장증 (제4-5요추간 및 제5요추-천추간), 경추부 추간판 내장증(제5-6경추간 및 제6-7경추간)으로 1일 2인 교대로 개호를 요할 정도의 심한 통증이 있고, 향후 통증이 장기간 지속될 가능성이 많다는 소견을 받았다.

라. 또한 원고는 위 진단과 같은 장해로 1995. 6. 21.부터 같은 해 7. 9.까지 19일간은 ○○대학교병원에서, 같은 해 7. 10.부터 같은 해 10. 28.까지 111일간은 이○○ 외과의원에서 각 입원치료를 받았고, 1995. 10. 29.부터 1998. 3. 30.까지 884일간은 ○○대학교 ○○병원에서 입원치료를 받으면서 1995. 12. 25. 제4-5요추, 천추간 후방 추체간 유합술 및 고정술의 수술을, 1997. 6. 12. 제5, 6, 7경추간 전방유합술 등의 수술을 받았으며, 1998. 3. 31.부터 같은 해 5. 14.까지 45일간은 박○○ 정형외과의원에서, 1998. 5. 18.부터 같은 해 7. 18.까지 62일 동안은 ○○병원에서, 1999. 1. 3.부터 같은 달 15.까지 13일간 및 같은해 3. 6.부터 같은 해 5. 26.까지 82일간은 다시 ○○대학교 ○○병원에서 각 입원치료를 받아 왔다.

마. 한편, 원고는 1996. 7. 4. 이 사건 제7보험계약을 해지하여 적립금 1,600,000원 중 환급금으로 1,393,122원을, 1996. 8. 3. 이 사건 제5보험계약을 해지하여 적립금 2,750,000원 중 환급금으로 2,609,861원을 피고로부터 각 지급 받았다.

바. 또한, 원고는 피고로부터, 이 사건 제1, 2보험계약의 각 재해입원특약에 따라 위 라.항의 입원치료 기간 중, ① 1995. 6. 21.부터 3일이 경과한 같은 달 24.부터 1회 입원당 지급일수의 최고 한도인 120일이 되는 같은 해 10. 21.까지의 재해입원비로 1995. 11. 2. 각 1,200,000원, ② 1996. 4. 19.부터 3일이 경과한 같은 달 22.부터 120일이 되는 같은 해 8. 19.까지의 재해입원비로 1998. 3. 30. 각 1,200,000원, ③ 1997. 2. 16.부터 3일이 경과한 같은 달 19.부터 120일이 되는 같은 해 6. 18.까지의 재해입원비로 1998. 3. 30. 각 1,200,000원, ④ 1997. 12. 16.부터 3일이 경과한 같은 달 19.부터 1998. 3. 2.까지 74일간의 재해입원비로 1998. 3. 30. 각 740,000원, ⑤ 1998. 3. 3.부터 같은 해 4. 17.까지 46일간의 입원기간에 대한 재해입원비로 1998. 12. 22. 각 460,000원을 각 지급받았고, 이 사건 제3보험계약에 따라 위 입원치료 기간 중, ① 1995. 6. 21.부터 30일이 경과한 같은 해 7. 21.부터 1회 입원당 지급일수의 최고 한도인 90일이 되는 같은 해 10. 18.까지의 재해입원비로 888,200원, ② 1996. 4. 16.부터 30일시 경과한 같은 해 5. 16.부터 90일이 되는 같은 해 8. 13.까지의 재해입원비로1998. 3. 30. 880,200원, ③ 1997. 2. 10.부터 30일이 경과한 같은 해 3. 12.부터 90일이 되는 같은 해 6. 9.까지의 재해입원비로 1998. 3. 30. 880,200원, ④ 1997. 12. 7.부터 30일이 경과한 1998. 1. 6.부터 같은 해 3. 2.까지 56일간의 재해입원비로 1998. 3. 30. 547,680원, ⑤ 1998. 3. 3.부터 같은 해 4. 5.까지 34일간의 입원기간에 대한 재해입원비로 1998. 12. 22. 332,520원을 각 지급받았다.

사. 원고가 1999. 1. 18. 피고에게 이 사건 제1 내지 4, 6보험계약에 기한 보험금의 지급을 청구하였으나, 당시 원고는 ○○대학교 ○○병원에서 장해상태에 대한 신체감정 중에 있어, 피고는 위 신체감정의 결과에 따라 장해등급을 판단하기 위해 장해보험금의 지급을 보류하고 있다가, 같은 해 2. 12. 원고로부터 같은 날 발급된 의사 강○○의 소견서를 제출받고 위 소견서에 기하여 원고의 상태를 보험약관 장해등급분류표상 장해 제1급 제3호 “중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 간호를 받아야 할 때”에 해당하는 것으로 판단하고, 같은 달 22. 원고에게 ① 이 사건 제1보험계약에 대한 주계약보험금 10,000,000원, ② 이 사건 제2보험계약에 대한 주계약보험금 12,280,000원, ③ 이 사건 제3보험계약에 대한 보험금 53,070,000원, ④ 이 사건 제4보험계약에 대한 보험금 40,000,000원, ⑤ 이 사건 제6보험계약에 대한 보험금 20,000,000원을 각 지급하였는데, 실제로 보험금을 지급함에 있어서는 약정보험금에서 1999. 1.분까지(이 사건 제1보험계약에 있어서는 보험료 납입일이 매월 6일 이어서 1999. 2.분까지)의 미납보험료를 공제하고 배당금을 가산하는 방법으로 정산하였다.

아. 이 사건 각 보험계약의 보통약관에 의하면, 보험금 등 청구시 보험수익자 또는 보험계약자는 회사 양식의 청구서, 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 입원증명서, 수술증명서 등), 보험증권 등을 구비하여 보험금 등의 청구를 하여야 하고, 피고는 사고 증명서 등이 구비된 보험금청구서를 접수한 날부터 3일 내에 보험금을 지급하되, 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 서류 접수 후 10일 이내에 보험금을 지급한다고 규정하고 있다.