[급성심장사 급성심근경색진단금 사인미상 상해재해사망보험금]심근경색(추정)에 의한 심장마비로 추정된다는 사체검안서의 진단내용만으로 특약에서 정한 급성심근경색증의 진단확정으로 볼 수 있는지 여부

[급성심장사 급성심근경색진단금 사인미상 상해재해사망보험금]심근경색(추정)에 의한 심장마비로 추정된다는 사체검안서의 진단내용만으로 특약에서 정한 급성심근경색증의 진단확정으로 볼 수 있는지 여부

◇ 수원지방법원 2003. 11. 13. 선고, 2003가합4337(본소),

2003가합7947(반소) 판결

이 사건 특약에서 급성심근경색증 등의 특정질병 진단확정시 그 치료자금을 지급하도록 특별히 약정하는 취지는 급성심근경색증 등의 특정질병이 발병한 피보험자가 사망하거나 제1급의 장해상태로 고정되기 전에 그의 치료나 요양을 지원하여 줄 목적으로 지급되는 보험금이라 할 것이므로, 피보험자에게 급성심근경색증 등의 특정질병 증세가 발현되었다 하더라도 그가 그에 대한 치료나 요양을 받기 전에 급성심근경색증 등으로 사망한 경우에는 이 사건 특약에서 보장하는 보험사고의 범위에 포함되지 않는다 할 것이고, 또한 급성심근경색증 등으로 사망한 피보험자가 주된 보험계약에 기한 사망보험금 이외에 이 사건 특약에 기한 치료자금을 지급받기 위해서는 이 사건 특약 약관에서 정하고 있는 급성심근경색증 등의 진단확정을 필요로 한다고 할 것이다.

기초사실

가. 보험계약의 체결

(1) 원고는 생명보험사업 및 이와 관련된 부대사업의 경영을 목적으로 하는 회사이고, 피고들은 2003. 1. 4. 사망한 김○○(이하 ‘망인’이라 한다)의 법정상속인으로서 피고 이○○은 망인의 처이고, 피고 김△△은 망인의 아들이다.

(2) 망인은 2002. 8. 16. 원고와 사이에 본인을 피보험자, 법정상속인인 피고들을 사망시 수익자로 하고, 보험기간 중 피보험자가 사망하거나 장해분류표상 제1급의 장해상태가 되었을 경우 주보험금으로 사망보험금 1억원을 지급받기로 하는 별지목록 기재 무배당 ○○종신보험계약(이하 ‘주된 보험계약’이라 한다)을 체결하면서, 이에 부수하여 생활보장으로 망인이 뇌졸중, 급성심근경색증으로 최초 진단 확정시 치료자금으로 금 3,000만원을 1회에 한하여 지급받기로 하는 무배당 ○○○보장특약(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)을 아울러 체결하였다.

나. 망인의 사망과 사망보험금의 지급

(1) 망인은 2003. 1. 4. 19:10경 ○○시 ○○1동 소재 분식집에서 식사중 갑자기 사망하였고, 망인이 사체를 검안한 ○○○○의원 의사 김○○은 ‘심근경색(추정)에 의한 심장마비로 사망한 것으로 추정된다’는 시체검안서를 작성하였다.

(2) 이에 원고는 피보험자가 사망하였을 때 사망보험금 1억원을 지급하되 단 보험계약일로부터 만 2년 경과된 보험계약 해당일 이전에 재해 이외의 원인으로 사망하였을 때는 금 3,000만원을 지급하기로 한 사망보험금 지급기준에 따라 보험수익자인 피고들에게 주된 보험계약에 기한 사망보험금 3,000만원을 지급하였다.

다. 이 사건 특약 약관의 내용

그 주요 내용은 아래와 같다.

① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 주된 보험계약에 부가하여 이루어지고, 피보험자가 사망하거나 장해등급분류표상 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니한다(약관 제1조).

② 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관의 의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소 하며, 이 진단은 병력과 함계 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소 검사 등을 기초로 하여야 한다(약관 제9조 제3항).

③ 피보험자가 보험기간 중 최초로 특정질병(뇌졸증, 급성심근경색)으로 진단이 확정되었을 때 각 1회에 한하여 약정한 치료자금을 지급한다(약관 제13조 제1호)

http://insclaim.co.kr/21/8635655

[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

본 건은 보험사에서 사망진단서상 병사이므로 상해재해사망보험금을 지급할 수 없다는 주장에 본 손해사정사에게 의뢰하여 사망의 유발요인이 외부요인인 것을 입증하여 외인사로서 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례입니다.