[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 314]울산지방법원 2009.12.8. 선고, 2008가단44459 판결

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[사망진단서 병사, 상해재해사망보험금수령한 손해사정사례 No.7052] 사망의 유발요인 외인요인, 사망진단서상 병사이고 사망의 직접원인은 다발성장기부전-패혈증-복막염-직장천공 등이었으나 외인사를 입증하여 상해재해사망보험금을 수령한 손해사정사례

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[내인성급사 사망원인미상 상해재해사망보험금 수령한 손해사정사례]국과수 부검결과 사인미상 - 내인성급사로 추정, 술집에서 술마시던중 의식을 잃고 쓰러져 돌연사(청장년급사증후군)한 사건으로 상해재해사망보험금 수령한 손해사정보상사례.

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아나고회를 먹은 행위로 에로모나스 하이드로필라균에 노출된 것이 우연한 외래의 사고에 해당하는지 여부

◆ 울산지방법원 2009.12.8. 선고, 2008가단44459 판결

□ 재해란 우발적인 외래의 사고로서 한국표준질병사인분류 중 질병이환 및 사망의 외인에 해당하는 32개 항목에 포함되는 것이어야 하나 망인의 사망원인인 패혈증은 ‘24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출’에 해당한다고 볼 수 없다. 망인의 사망원인인 패혈증은 피고의 주장과 같이 한국표준질병사인분류 중 1. 특정 감염성 및 기생충성 질환 중 A41.9 상세불명의 패혈증 또는 패혈성 쇼크에 해당한다고 봄이 상당하므로, 원고가 주장하는 이 사건 특약 재해분류표상의 분류항목 및 분류번호에 해당하지 아니한다. 원고는 망인이 아나고회를 먹고 에로모나스 하이드로필라균의 감염에 의하여 급성 패혈증으로 사망하였는 바, 이는 불의의 세균감염으로 하루, 이틀 만에 급격한 진행을 보였으므로 이 사건 특약의 재해에 해당한다고 주장하지만 하루, 이틀 만에 급격한 진행을 보이는 패혈성 쇼크가 간헐적으로 있으며 패혈성 쇼크는 심한 세균 감염의 결과라는 사실을 인정할 수 있는 바, 망인이 발병에서 사망에 이르기까지의 시간이 짧은 것은 패혈증 또는 패혈성 쇼크의 본래적인 속성에 기인한 것일 뿐 이를 들어 이 사건 특약의 재해에 해당하는 근거라고 볼 수는 없다.

울 산 지 방 법 원

판 결

사 건 2008가단44459 보험금

원 고 박○○

경주시 ○○동

소송대리인 변호사 정○○

피 고 ○○○○

서울 ○○구

송달장소 울산 ○○구 ○○동

대한민국에서의 대표자 이○○

소송대리인 법무법인 ○○

담당변호사 최○〇, 최□□

변 론 종 결 2009. 9. 22.

판 결 선 고 2009. 12. 8.

주 문

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

청 구 취 지

피고는 원고에게 100,000,000원과 이에 대한 2006. 11. 12.부터 이 사건 판결 선고일까지는 연 12%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

1. 인정사실

가. 망 윤○○(이하 ‘망인’이라고 한다)은 2001. 11. 23. 피고와 사이에 무배당 ○○ 2형(이하 ‘이 사건 보험’이라고 한다) 보험계약을 체결하면서, 무배당 ○○보장특약(이하 ‘이 사건 특약’이라고 한다)에 가입하였다.

나. 이 사건 특약의 책임개시일은 2001. 11. 23., 보험만기일자는 2048. 11. 23., 보험료는 14,000원, 보험가입금액은 1억원, 사망시 수익자는 상속인이다.

다. 망인은 2006. 10. 19. 22:00경 경주시 ○○동 소재 광어횟집으로부터 아나고회를 주문하여, 망인의 집에서 망인의 형과 먹고난 후, 2006. 10. 20. 감기증세를 보여 약국에서 감기약을 복용하였다.

라. 망인은 2006. 10. 21. 새벽에 정신을 잃고 쓰러져 경주시 소재 ○○대학교 경주○○병원 응급실로 후송되었으나, 병원에서 위독한 상황이니 큰 병원으로 가라고 하여, 대구 소재 □□대학교 병원으로 후송되었다가, 2006. 10. 22. 16:30경 사망하였다.

마. 망인의 사망 이후인 2006. 10. 23. 검체를 접수하여 실시한 망인의 혈액배양검사 결과 ‘에로모나스 하이드로필라’균이 발견되었다.

바. □□대학교 병원 의사 장○○이 발생한 망인의 사망진단서에 의하면 ‘사망의 종류 병사’, ‘직접사인 급성패혈증, 선행사인 대장염(의증)’이라고 기재되어 있다.

사. 위 의사 장○○이 2006. 12. 8. 발행한 소견서에 의하면 ‘망인의 사망과 관련하여 급성 패혈증의 원인은 대장염, 사망의 종류는 질병, 질병사망으로 볼 수 있는 근거는 복부 컴퓨터 촬영상 대장염 소견 보였으며 환자의 증상과 부합하는 상태’라고 기재되어 있다.

아. 피고는 2006. 11. 13. 원고에게 이 사건 보험 중 주계약에 따른 일반사망보험금 5천만원을 지급하였다.

자. 원고는 망인의 처이다(원고 외에 달리 이 사건 보험의 수익자인 상속인이 있는지는 기록상 명백하지 아니하다).

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 4호증, 갑제10호증, 갑제11호증, 을제3호증, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장

(1) 망인은 패혈증에 감염되어 병원에 입원하기까지는 아주 건강한 체질의 소유자인 바, 망인의 질병이나, 체질적인 요인으로 감염된 것이 아니라 외부에 있던 세균의 감염으로 환자의 신체에 내재되는 사항이 아닌 외부적인 요인으로 발생된 것이 중대하고, 직접적인 경우로 볼 수 있으므로, 망인의 사망원인이 된 급성패혈증은 피고가 정한 약관의 재해에 해당한다.

(2) 망인은 건강한 상태에서 우연히 아나고회를 먹은 행위로 인하여 에로모나스 하이드로필라균에 노출되었고, 그로 인하여 급격하고도 예기치 못한 진행으로 사망한 것으로서 ‘우연한 외래의 사고(분류항목 24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출)’에 해당한다.

(3) 한국표준질병사인분류는 통계청에서 전반적인 역학과 보건관리의 목적으로 고시해 놓은 것으로, 보험사에서 정한 약관 또는 보험사가 고시해 놓은 재해분류표와는 다른 것이다.

(4) 전염병 예방법 제2조와 이 사건 보험 약관 어디에도 에로모나스 하이드로필라균에 감염되어 급성패혈증이 발생한 경우 보험금을 지급하지 않는다는 규정이 없다.

(5) 보험 약관은 명확하여야 하고, 신의성실의 원칙, 객관적 해석의 원칙, 작성자 불이익의 원칙에 따라 해석되어야 한다.

(6) 이 사건 보험 약관상의 재해에서 제외되는 사항은 4. “기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독” 중 한국표준질병사인분류상 A00~R99에 분류가 가능한 것에 한정하고 있는바, 망인의 사망원인이 된 패혈증은 이에 해당하지 않는다.

(7) 이 사건 특약 기재 ‘우발적인 외래의 사고’라는 것은 한국표준질병사인분류 중 ‘질병이환 및 사망의 외인’ 사인분류항목을 기준으로 판단하는 것으로서, 특정 질병을 분류해 놓은 ‘질병분류’에 따라 보험사고의 여부를 판단하는 것이 아닌 것으로, 질병분류에서 패혈증이 A41 항목으로 분류되어 있다고 하더라도 위 항목이 사인분류에서 재해로 규정한 V 내지 Y항목에 해당하지 않는 것은 아니다.

나. 피고의 주장

(1) 망인의 사망이 재해로 인한 것이라는 점에 대한 입증책임은 원고가 지는 것이고, 갑제2호증, 을제2호증에 의하면 망인의 사망은 병사 또는 질병에 의한 사고이므로, 망인의 사망이 재해로 인한 것이라고 볼 만한 객관적인 자료가 없다.

(2) 이 사건 보험 약관은 재해에 의한 사망을 한국표준질병사인분류 중 일정한 경우로 제한하고 있는데, 망인의 사망원인이 된 패혈증은 한국표준질병사인분류 분류기호 A41에 해당하여 이 사건 보험 약관에 정한 재해에 해당하지 않는다(한국표준질병사인분류 중 약관이 규정하는 항목만 보험사고에 해당하는 것인바, 망인의 사망원인인 패혈증은 A41에 해당하므로, 이 사건 보험 약관 재해분류표 24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출, 한국표준질병사인분류 X58~X59에 해당하지 않는다).

(3) 망인의 사망은 세균감염에 의한 병사라고 할 것이고, 이 사건 보험 약관의 재해분류표는 감염성 및 기생충성 질환의 경우 재해분류표상 분류항목으로 포함하고 있지 않다.

(4) 망인의 사망이 이 사건 보험사고에 해당하지 않는 것은 그 사인이 이 사건 보험약관 재해분류표 분류항목 제32호가 규정하는 ‘전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 규정된 전염병’에 해당하지 않기 때문인 것인지, 이 사건 보험 약관이 불명확해서가 아니다.

3. 판단

가. 인정사실

(1) 이 사건 특약 제10조에 의하면, 보험자는 ‘피보험자가 보험기간 중 재해가 직접적인 원인이 되어 사망하였을 때’에 보험수익자에게 해당 피보험자에 대한 계약 보험 가입금액의 전액을 지급한다고 정하고 있다.

(2) 이 사건 특약의(별표 1) 재해분류표는 별지와 같다.

(3) 위 재해분류표에 언급된 한국표준질병사인분류 1. 특정 감염성 및 기생충성 질환은 A30~A49 기타 세균성 질환의 항목을 포함하고, A40은 사슬알균 패혈증, A41은 기타 패혈증을 정하고 있으며, A41은 A41.9에서 상세불명의 패혈증, 패혈성 쇼크를 정하고 있다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 을제1호증, 을제5호증의 2, 변론 전체의 취지

나. 판단

(1) 이 사건의 경우 망인의 사망이 이 사건 특약 제10조에 정하는 재해가 직접적인 원인이 된 것인지 여부에 다툼이 있다.

(2) 먼저, ‘외래의 사고’라 함은 그 사고의 원인이 피보험자의 질병이나 체질적 요인과 같이 신체 내부에 있는 것이 아니라, 사회통념에 비추어 사고의 원인이 신체의 외부에 있는 것을 뜻하는데, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 대해서는 보험금 청구자에게 그 입증책임이 있으므로, 원고가 이 사건 보험계약 중 특약에 기초하여 보험금을 청구하기 위해서는 망인의 사망원인이 별표 재해분류표에 어느 항목에 해당하는지를 특정하여 주장, 입증하여야 한다.

(3) 앞서 살펴본 바에 의하면, 재해는 우발적인 외래의 사고로서 한국표준질병사인분류 중 질병이환 및 사망의 외인에 해당하는 32개 항목에 포함되는 것이어야 한다{즉, 우발적인 외래의 사고인 것으로 족한 것이 아니라, 한국표준질병사인분류에 기초한 별표 소정의 32개 항목(분류항목 및 분류번호 모두 포함)에도 동시에 해당하는 것이어야 한다}.

(4) 원고는 망인의 사망원인이 위 별표 분류항목 중 ‘24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출’에 해당한다고 주장하므로 살피건대, 한국표준질병사인분류 중 ‘질병이환 및 사망의 외인’에 의하면, 위 ‘24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출’은 다시 ‘X58 기타 명시된 요인에 노출’과 ‘X59 상세불명의 요인에 노출’로 구분되지만, 망인의 사망원인인 패혈증은 위 별표 분류항목 중 ‘24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출’에 해당한다고 볼 수 없다.

이에 관하여 원고의 주장에 부합하는 듯한 갑제7호증의 기재는 믿기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

(5) 오히려, 망인의 사망원인인 패혈증은 피고의 주장과 같이 한국표준질병사인분류 중 1. 특정 감염성 및 기생충성 질환 중 A41.9 상세불명의 패혈증 또는 패혈성 쇼크에 해당한다고 봄이 상당하므로, 원고가 주장하는 이 사건 특약 재해분류표상의 분류항목 및 분류번호에 해당하지 아니한다.

(6) 원고는 이 사건 별표 재해분류표 상의 단서 제2호에 의하면, “기타 고체 및 액체 물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독” 중 한국표준질병사인분류상 A00~R99에 분류가 가능한 것은 재해에서 제외되는 바, 패혈증은 A41.9에 해당한다고 하더라도 “기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독”에 해당하지 아니하므로, 약관상 제외되는 재해가 아니라고 주장한다.

살피건대, 이 사건 특약에 의한 보험사고로 인정되기 위해서는 앞서 본 바와 같이, 우발적인 외래의 사고로서 한국표준질병사인분류 중 ‘질병이환 및 사망의 외인’에 해당하여야 하고, 다만, 위와 같은 경우에 해당한다고 하더라도 단서에서 정한 경우에 해당하면 이를 재해로 인정하지 않는다는 것이 이 사건 별표 단서의 취지인 점을 감안하면, 원고의 주장은 본문의 재해 요건에 해당하지 않는 경우를 들어, 단서에서 배제되지 않았으므로 본문의 재해 요건에 해당한다는 논리인 것으로 받아들일 수 없다.

즉, 이 사건 특약을 체결한 피보험자가 사망한 경우 중 재해분류표의 본문에 해당하지 아니하면서, 단서에도 해당하지 않은 경우를 충분히 상정해 볼 수 있는 바(예를 들어, 운수사고에서 다친 보행인은 우발적인 외래의 사고라면 재해에 해당하지만, 운수사고로 다쳐 운반되는 보행인과 보행인의 충돌은 본문상의 재해에 해당하지 아니하고, 단서에서 배제되지도 않는다), 단서에서 배제되지 않으므로 본문에 해당한다는 주장은 받아들일 수 없다.

(7) 약관의 불명확성 등에 대한 원고의 주장에 대해 보건대, 재해사망보험은 그 속성상 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우발적인 외래의 사고로 인하여 사망에 이르는 것을 보험사고로 하는 것으로서, 질병 또는 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부적 요인에 의하여 발병하거나 그 증상이 악화되어 사망에 이르게 된 경우에는 그 외부적 요인은 우발적인 외래의 사고로 보기 어렵다는 사항은 보험계약에 있어 일반적이고 공통적인 사항으로서 피보험자가 보험계약을 체결할 당시 알고 있거나 충분히 예상할 수 있는 내용이라고 봄이 상당하므로, 보험자가 피보험자에게 위와 같은 경우 보험금을 지급하지 않는다는 약관조항을 명시, 설명하지 않았다고 하여 이를 들어 명시, 설명 의무를 위반하였다고 볼 수 없고, 이 사건 보험 약관을 해석함에 있어 원고가 주장하는 약관해석의 원칙을 위반하였다고 볼 증거가 없으므로, 위 주장은 이유 없다.

(8) 원고는 망인이 2006. 10. 19. 아나고회를 먹고 에로모나스 하이드로필라균의 감염에 의하여 급성 패혈증으로 사망하였는바, 이는 불의의 세균감염으로 하루, 이틀만에 급격한 진행을 보였으므로 이 사건 특약의 재해에 해당한다고 주장하지만, 을제6호증에 의하면 하루, 이틀만에 급격한 진행을 보이는 패혈성 쇼크가 간헐적으로 있으며 패혈성 쇼크는 심한 세균 감염의 결과라는 사실을 인정할 수 있는바, 망인이 발병에서 사망에 이르기까지의 시간이 짧은 것은 패혈증 또는 패혈성 쇼크의 본래적인 속성에 기인한 것일 뿐 이를 들어 이 사건 특약의 재해에 해당하는 근거라고 볼 수는 없다.

4. 결론

그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.

재 해 분 류 표

재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.

＊이분류표는 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1.시행) 중 “질병이환 및 사망의 외인”에 의한 것임.

분 류 항 목

다만, 아래의 사항은 재해에서 제외합니다

1. “약물 및 의약품에 의한 불의의 중독” 중 외용약 또는 약물 접촉에 의한 알레르기 피부염(L23.3)

2. “기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독” 중 한국표준질병사인분류 상 A00～R99에 분류가 가능한 것

3 “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고

4. “자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

5. “익수, 질식 및 이들에 의한 불의의 사고” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

6. “기타 불의의 사고” 중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고

7. “법적 개입” 중 처형(Y35.5). 끝.