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서울중앙지방법원 2017. 11. 16. 선고 2015가단5371443 판결 [보험금]

사 건

2015가단5371443 보험금

원고

A

피고

◯◯보험 주식회사

변론종결

2017. 9. 26.

판결선고

2017. 11. 16.

주 문

1. 피고는 원고에게 179,449,000원 및 이에 대하여 2015. 12. 10.부터 2017. 11. 16.까지 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용 중 1/10은 원고가 부담하고, 나머지 9/10은 피고가 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

피고는 원고에게 199,449,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

1. 기초사실

아래의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 13호증, 을 제1 내지 8호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다) 및 증인 B의 일부 증언, 원고의 일부 당사자본인신문결과 및 이 법원의 **의료원 병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 **대학교 의과대학 병원장, %%대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.

가. 당사자들 사이의 관계

원고는 2010. 7. 27. ## **구 ** ***에 있는 ***병원에서 딸 C을 출산하였다. 피고는 보험업 등을 목적으로 하는 보험회사이다.

나. 원고와 피고 사이의 보험계약 체결 경위

(1) 원고는 C의 출생 전인 2010. 2. 19. 피고와 사이에 태아 상태인 C과 원고를 피보험자로 하여 이 사건 보험계약을 체결하였는데, 이 사건 보험계약의 주요 내용은 아래 <표> 기재와 같다.

(2) 이 사건 보험계약 보통약관과 C이 피보험자로 가입되어 있는 일반상해후유장해추가담보 특별약관, 일반상해소득보상자금담보 특별약관 및 조혈모세포이식급여금Ⅰ담보 특별약관의 주요 내용은 다음과 같다.

다. 원고의 진료 경과

(1) 원고는 출산일인 2010. 7. 27. 이전 산전 진찰 과정에서 시행된 제반 검사에서 산모인 원고 및 태아에 특이소견은 발견할 수 없는 진단을 받았다.

또한 산전 진찰 과정에서 태아에 대해 시행된 염색체 이상 및 신경관결손 검사, 태아초음파 검사 등에서도 특이 소견이 관찰되지 않았다.

(2) 원고가 분만을 하였던 ***병원 의료진은 2010. 7. 27. 분만을 위해 원고에게 옥시토신을 저용량(10U/1000ml)으로 투여하였다. 그런데, ***병원 의료진은 분만 과정에서 태아곤란증이 의심되는 상태에 이르자 응급 제왕절개술을 결정하였고, 원고는 제왕절개술을 통하여 C을 분만하였다.1)

(3) C은 2010. 7. 27. 19:46경 출생하였는데, 출생 당시 첫 울음을 못하고, 반사가 처지며, 구강 흡입 및 자극을 주어도 반응이 없고, 피부색이 어두우며, 태변이 있는 상태였다. ***병원 의료진은 2010. 7. 27. 19:48 신생아실로 C을 옮기고 앰부배깅(Ambu-bagging) 및 구강 흡인, 자극하였고, 2010. 7. 27. 19:49 C에 대하여 기관삽관하고, 기관내 삽관 튜브를 통해 앰부배깅(양압환기)으로 산소(10L/분)를 공급하였다. 2010. 7. 27. 20:00경 ***병원에서 측정한 C의 산소포화도는 95~98%였다. ***병원은 C의 상태가 호전되지 아니하자 인근 상급병원인 @@대학교병원으로 전원 조치하였다.

(4) C이 2010. 7. 27. @@대학교병원에 도착할 당시의 주요 증상 및 검사결과는 “태변흡입증후군으로 전원 도중에 발관(extubation)2) 되었음, 도착 당시 산소포화도 41%, 빈호흡, 호흡곤란 상태”라는 것이었다. @@대학교병원 의료진은 2010. 7. 27. C의 이상소견을 종합하여 호흡곤란, 빈호흡, 태변흡입 등을 추정진단하였고, 기관 삽관 시행 이후에 태변 흡입 처치를 하였다. C은 2010. 8. 4. 뇌 초음파검사에서 ‘허혈성 손상’이 의심되었으며, 2010. 8. 9. 뇌 MRI 검사에서도 ‘저산소성 뇌손상 소견’으로 추정되었다.

(5) C은 이후 □□병원, △△어린이병원, ◎◎병원, ▣▣재활병원 등에서 재활을 위해 진료를 받았는데, C에 대한 위 병원들의 의무기록에 의하면, C에게 2010. 7. 27. 갑작스럽게 저산소성 뇌손상을 초래할 만한 ‘선천성, 유전성 질환’은 특별히 존재하지 않는다.

(6) 현재 C은 저산소성 뇌손상에 의한 운동능력, 언어능력의 발달 지연으로 인하여 운동치료, 작업치료, 언어치료를 포함한 지속적인 재활치료가 필요한 상황이고, 재활치료 종결 후에도 보행장애, 동작수행장애, 언어장애 등의 후유증이 남게 될 것으로 예상되는 상태이다.

2. 당사자의 주장 요지

가. 원고

원고는 이 사건 보험의 보험수익자로서, 이 사건 보험에서 정한 보험기간 내인 2010. 7. 27. 출생 과정에서 발생한 저산소성 뇌손상이라는 보험사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 이유로 일반상해후유장애추가담보 특별약관(이하 ‘제1 특약’이라 한다), 일반상해소득보상자금담보 특별약관(이하 ‘제2 특약’이라 한다) 및 조혈모세포이식급여금Ⅰ담보 특별약관(이하 ‘제3 특약’이라 한다)상의 보험금 지급을 구한다.

나. 피고의 주장

(1) 본안 전 항변

이 사건 소는 부제소 합의에 반하여 권리보호의 이익이 없으므로 각하되어야 한다.

(2) 이 사건 보험계약상 피보험자인지 여부

이 사건 특약에서 준용하는 이 사건 보험 보통약관 등에 의하면, 태아는 출생 시에 이 사건 보험의 피보험자로 되는바, 이 사건 사고는 C이 이 사건 보험의 피보험자 지위를 취득하기 전인 출생 전 태아인 상태에서 발생한 것이다.

(3) 이 사건 보험계약상 보험사고 발생 여부

설령 C이 이 사건 보험의 피보험자라고 하더라도, C에 대한 보험금 지급을 위해서는 이 사건 보험 보통약관 제14조에서 정한 보험사고에 해당하여야 할 것인데, 이 사건 사고는 분만 과정에서 의료과실이 개입되지 않는 순수한 의료행위에 기하여 발생한 결과로서, 사전에 동의되거나 당해 의료행위에 수반된 위험에 해당된다는 점에서 예견할 수 있는 사고에 의한 것으로서, 위 조항에서 말하는 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’라고 할 수 없다.

(4) 면책사유 해당 여부

이 사건 사고는 ‘피보험자의 출산’ 내지 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치’에 의하여 발생한 것이므로 이 사건 보험 보통약관 제15조 제7호에 따라 피고 회사의 보험금 지급의무가 면책된다.

3. 본안전 항변에 대한 판단

가. 당사자의 주장

피고는, 원고는 2014. 7. 17.경 상해를 원인으로 후유장해보험금을 청구하였고, 피고는 보험금지급책임을 부담하지 않는다는 내용을 원고에게 안내하였으며, 원고는 피고의 이와 같은 설명에 따라 이 사건 보험금이 면책처리 되는 것을 인정하고 동의하였으므로, 이 사건 소는 부제소 합의에 반하여 각하되어야 한다고 주장한다.

한편 이에 대하여 원고는 위와 같은 부제소 합의는 피고로부터 유발된 착오에 기한 것이므로 취소되어야 한다고 주장한다.

나. 인정사실

앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실을 인정할 수 있다.

(1) 소외 B는 2005.경부터 주식회사 %%%손해사정화재해상의 소속 직원으로 근무하고 있던 중 피고로부터 수임받은 C의 상해사고에 대한 조사를 실시하였다. 조사 결과 ‘태아’이었던 피보험자가 출산과정에서 상해를 입었다고 하더라도 이를 “급격하고 우연한 외래의 사고”로 인한 것이라고 보기 어렵고 또한 “임신, 출산 및 그에 대한 의료 처치” 면책약관은 피보험자인 태아와 산모에게 모두 적용되는 것이라는 해석을 확인하였는바, 이 사건 피보험자에게 급격하고도 우연한 외래의 사고가 일부 기여하였다고 보더라도 피고는 위 면책약관을 적용할 수 있을 것으로 사료된다는 내용의 조사보고서를 작성하였다.

(2) B는 2014. 9.경 원고에게 전화를 하여 손해사정조사 결과 이 사건 사고는 ‘급격하고 우연한 외래사고’인 상해에 해당이 되지 아니하여 금번 청구한 보험금 관련하여 지급되지 아니할 것이라는 내용을 알려 주었다.

(3) 한편 원고는 피보험자를 C으로 하는 기존의 이 사건 보험계약을 해지하고 피고와 사이에 보험[무배당***어린이CI보험(**1211)2종]을 새로 가입하였는데, B는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금 청구를 계속 유지할 경우 피고와 사이에 새로 가입한 위 보험이 고지의무 위반으로 해지될 수 있다는 취지로 설명하였다.3)

(4) B는 2014. 9. 15. **여자고등학교로 원고를 직접 찾아가서 손해사정에 따른 진행(지급)요청서(을 제5호증, 이하 ‘이 사건 요청서’라 한다)를 제시하면서 요청사항 내의 문구를 자필로 기재하여 원고에게 제시하였고, 원고는 B의 요청에 따라서 이 사건 요청서에 서명하였다. 그 주요내용은 다음과 같다.

손해사정에 따른 진행(지급) 요청서

상기 본인은 이 사건 보험의 계약자, 피보험자로 아래와 같이 보험금 지급을 요청합니다. 이 보험금 지급요청은 상기 피보험자 본인 C의 자발적인 의사로 피고에 적극적으로 요청하는 것이고, 향후 이와 관련된 어떠한 이의나 소송제기를 하지 않을 것을 확약합니다.

[원고는 이 사건 요청서의 작성과 관련하여 원고가 이 사건 요청서를 작성할 당시 요청사항 란은 공란이었는데 B가 빈칸 중간에 서명하라고 하여 B의 요청에 따라서 서명하였고, B가 사후에 “금번 청구한 보험금과 관련하여 면책처리되는 것에 인정하고 동의함.” 부분을 추가로 기재하였으므로 이 사건 요청서는 성립하지 않았다는 취지로 주장한다.

살피건대, 을 제5호증의 형식에 의하더라도 원고의 서명이 요청사항 란의 가운데에 위치하고 있는 것이 아니라 왼쪽에 치우쳐 있는 점, B의 증언에 의하면 B는 업무처리를 하면서 통상적으로 요청사항에 기재되어 있는 “금번 청구한 보험금과 관련하여 면책처리되는 것에 인정하고 동의함.” 부분 다음에 자필로 서명을 받아왔다고 진술하고 있는바, 일상적인 업무처리 과정에 관한 B의 진술에 신빙성이 있는 점, 이 사건 요청서의 작성일은 2014. 9. 15.로 이미 상당한 시간이 지난 이후이므로, 원고가 이 부분에 관하여 잘못 기억할 수 있는 가능성이 있는 점 등 제반 사정에 비추어, 원고의 위 주장은 받아들이지 아니한다.]

다. 판단

(1) 관련 법리

부제소합의는 당사자가 상호 양보하여 당사자 간의 분쟁을 종지할 것을 약정하는 화해계약인데, 민법상의 화해계약을 체결한 경우 당사자는 착오를 이유로 취소하지 못하고, 다만 화해 당사자의 자격 또는 화해의 목적인 분쟁 이외의 사항에 착오가 있는 때에 한하여 이를 취소할 수 있다. 여기서 '화해의 목적인 분쟁 이외의 사항'이라 함은 분쟁의 대상이 아니라 분쟁의 전제 또는 기초가 된 사항으로서 쌍방 당사자가 예정한 것이어서 상호 양보의 내용으로 되지 않고 다툼이 없는 사실로 양해된 사항을 말한다(대법원 2004. 6. 25. 선고 2003다32797 판결 등 참조).

원심은, 그 채용증거들을 종합하여 판시 사실을 인정한 다음, 최◯◯이 원고의 이 사건 치료행위와 전혀 무관한 ‘심관상동맥류내의 혈전형성으로 인한 심장성 돌연사’로 사망한 점과 아울러 최◯◯의 사망경위, 이 사건 합의 당시 피고측이 원고에게 이 사건 치료행위상의 과실이 있음을 전제로 금 3억 5천만원의 손해배상금을 요구하는 등 이 사건 합의의 경위와 원고가 피고측에게 ‘손해배상금’으로 금 110,000,000원을 지급하기로 한 합의내용을 종합하여 보면, 원고는 최◯◯의 사망이 자신의 치료행위와 직접적인 연관은 없을 것이라고 내심 위안하면서도, 다른 한편으로는 맥페란을 주사할 경우 주사쇼크, 기도폐쇄 등의 부작용이 생길 수 있는데 마침 충무병원 담당의사로부터 ‘주사로 인한 기도폐쇄 때문에 사망하였을 가능성 이 있다’는 취지의 말을 들은 데다가 최◯◯이 원고로부터 진찰을 받은 지 불과 2 시간만에 사망하였던 점 때문에 ‘최◯◯이 내가 주사한 맥페란의 부작용인 기도폐쇄로 사망하였을 가능성이 있다’고 생각하였고, 특히 원고는 맥페란을 주사하면서 최◯◯이 부작용이 생길 수 있는 특이체질인지 여부를 미리 확인한다거나, 최◯◯의 어머니인 박◯◯에게 그와 같은 부작용에 대비하도록 하는 등의 조치를 취하지 아니하였기 때문에 최◯◯의 사망으로 인한 민사상의 손해배상책임은 물론 나아가 형사적인 책임까지 질 수도 있다고 판단한 결과 합의에 이르렀고, 인간적·도의적 측면만으로 이 사건과 같은 거액의 돈을 지급한다는 것은 경험칙에 현저히 반하므로, 이 사건 합의는 원고의 과실을 전제로 한 것으로서 민사상의 손해배상 책임의 존재 그 자체는 분쟁의 대상이 아니라 합의의 전제였다고 봄이 상당하다고 판단하였다. 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 사실인정과 판단은 정당하고, 거기에 상고이유로 주장하는 바와 같은 심리미진, 채증법칙 위배, 착오로 인한 화해계약의 취소에 관한 법리오해 등의 위법은 없다(대법원 2001. 10. 12. 선고 2001다49326 판결).

한편, 불법행위로 인한 손해배상에 관하여 가해자와 피해자 사이에 피해자가 일정한 금액을 지급받고 그 나머지 청구를 포기하기로 합의가 이루어진 때에는 그 후 그 이상의 손해가 발생하였다 하여 다시 그 배상을 청구할 수 없는 것이 원칙이므로, 불법행위로 인한 손해배상과 관련하여 당사자 사이에 합의나 화해가 이루어진 경우 그 목적으로 된 사항에 관하여는 엄격하게 해석함이 타당하다(대법원 2003. 10. 10. 선고 2003다19206 판결 참조).

(2) 살피건대, 이 사건 요청서에 의하면 원고는 피고가 금번 청구한 보험금과 관련하여 면책처리되는 것에 인정하고 동의하면서 피고에 대하여 향후 민사상 책임을 묻지 아니한다고 확약하였으므로, 이는 이른바 부제소합의(이하 ‘이 사건 합의’라 한다)에 해당한다.

(3) 그러나 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, ① 민법상 전형 계약인 화해계약의 규정에 의하면, 화해계약의 착오 취소를 배제하면서도, 화해의 목적인 분쟁 이외의 사항에 착오가 있는 때에는 취소를 인정하고 있는 점(민법 제733조), ② 화해의 목적인 분쟁 이외의 사항이라 함은 분쟁의 대상이 아니라 분쟁의 전제 또는 기초가 된 사항으로서, 쌍방 당사자가 예정한 것이어서 상호 양보의 내용으로 되지 않고 다툼이 없는 사실로 양해된 사항을 말한다고 할 것인바, 원고가 이 사건 요청서에 서명할 당시, 원고는 피고의 위탁을 받은 B로부터 ‘C의 사고가 급격하고 우연한 외래사고인 상해에 해당되지 않는다는 설명을 듣고 상해 사고에 해당되지 않는다는 점을 전제’로 이 사건 요청서에 서명하였으므로, C의 사고가 보험금 지급 요건인 상해에 해당되지 않는다는 점은 원고, 피고가 예정한 것이어서 상호 양보의 내용으로 되지 않고 다툼이 없는 사실로 양해된 사항으로 봄이 상당한 점, ③ 그러나, 피고 측의 C의 사고가 상해에 해당되지 않는다는 설명은 아래에서 자세히 살핀 바와 같이 결과적으로 잘못된 내용에 해당하는 점, ④ 증인 B는 이 법원에서 “원고에게 금번 청구한 보험금 관련하여 그 사고는 급격하고 우연한 외래사고가 아니고 급격하고 우연한 외래사고에 해당되었을 때 상해보험금이 발생을 하니 그것이 안 되어 면책처리가 된다고 설명하였다.”고 진술하였는바, 이러한 B의 증언에 의하더라도, 원고는 C의 사고가 보험금 지급 요건인 상해에 해당되지 않는다는 잘못된 안내를 받았다는 사실을 인정할 수 있는 점, ⑤ 여기에 더하여 원고는 B로부터 원고가 피고와 사이에 새로 가입한 보험이 고지의무 위반으로 해지될 수 있다는 내용의 설명까지 들었던 것으로 보이는 점, ⑥ 그로 인하여 원고는 이 사건 요청서 서명 당시 분쟁의 전제 또는 기초가 된 사항으로서 C의 사고가 상해에 해당되지 않는다고 착오를 한 것으로 보이는 점 등을 고려하여 보면, C의 사고가 보험금 지급의 대상이 되는 상해에 해당되지 않는다는 것은 분쟁의 전제 또는 기초가 되는 사실이라고 할 것이다.

따라서 원고는 이에 관하여 착오가 있었음을 이유로 이 사건 합의를 취소할 수 있다고 할 것인데, 이와 같은 취소의 의사표시가 담긴 원고의 2017. 6. 30.자 준비서면이 피고에게 2017. 7. 3. 송달되었음은 기록상 명백하므로, 이 사건 합의는 이로써 취소되었다고 할 것이어서 이 점을 지적하는 원고의 주장은 이유 있고, 결국 피고의 항변은 이유 없다.

[원고의 착오 취소 주장을 받아들이는 이상, 부제소 합의와 관련한 원고의 다른 주장에 관하여는 더 나아가 살피지 아니한다.]

4. 당사자의 주장에 대한 판단

가. C이 이 사건 보험의 피보험자인지 여부

(1) 아래와 같은 점을 고려하여 보면, 이 사건 보험은 ‘태아’인 경우도 피보험자에 포함시키고 있다고 해석함이 상당하다(서울고등법원 2017. 2. 17. 선고 2015나 2073157 판결 참조).

① 이 사건 보험 계약 체결을 위한 청약서와 보험증권에는 C이 출생하기 전 ‘태아’를 피보험자로 하고 있고 피고의 보장개시일을 의미하는 보험기간도 C의 출생일 전인 이 사건 보험 계약의 ‘체결일부터’로 기재되어 있을 뿐, C의 ‘출생일부터’로 기재되어 있지 아니하며, 출생 이후에도 위 보험기간의 개시일은 변경되지 아니하였다.

② 피고의 주장과 같이 이 사건 보험의 약관에는 태아의 경우 출생 시에 피보험자가 된다고 규정하고 있기는 하나, 이 사건 보험의 약관상 피보험자 지위 취득 시점에 관한 규정을 문언대로만 해석하면, 피고의 보험기간 개시 시점과 불일치가 발생하므로, 위와 같이 문언대로만 해석할 수는 없다.

③ 태아는 모체로부터 전부 노출된 때 권리·의무의 주체가 되는 것이긴 하나, 인보험의 피보험자는 보험의 대상이 되는 자에 불과할 뿐 반드시 권리나 의무의 주체가 되는 자이어야 할 필요는 없다 할 것이므로 태아가 피보험자의 지위를 취득하는 것 자체가 원칙적으로 불가능하다고만 해석할 수는 없고, 계약자유의 원칙상 당사자의 의사에 따라 태아를 피보험자로 하는 보험 계약을 체결하는 것도 얼마든지 가능하다 할 것인 데다가 인보험의 목적은 생명·신체의 보호에 있는데 태아를 피보험자로 하는 것은 그 목적에 충분히 부합하므로, 보험자인 피고 회사 스스로 태아 상태인 C을 피보험자로 하여 원고와 사이에 이 사건 보험 계약을 체결한 이상, 2010. 2. 19.경부터는 태아 상태인 C이 피보험자의 지위를 보유한다고 해석하는 것이 계약 당사자의 의사에도 부합한다.

④ 설령, 피고의 주장과 같이 C이 태아인 상태에서는 이 사건 보험의 약관상 피보험자에 해당하지 아니한다고 하더라도, 이는 피보험자의 지위를 정하는 것으로서 보험 계약의 중요한 부분에 해당하여 명시·설명의무의 대상이 된다고 할 것이고, 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 제반 사정을 종합하면, 피고는 원고에게 C을 피보험자로 한 이 사건 보험 계약을 체결하더라도 C이 태아인 상태에서는 피보험자에 해당하지 아니하여 이 사건 특약에서 정한 보험금을 지급받을 수 없다는 약관 내용을 설명하지 않았다고 봄이 상당하므로, 태아가 출생하여야 피보험자가 된다는 약관의 내용을 이 사건 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없다.

나. 이 사건 보험 계약상 보험사고 발생 여부

다음으로 분만 과정에서 C이 입은 뇌손상이 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고에 해당하는지에 대하여 본다.

(1) 관련 법리

‘급격하고도 우연한 외래의 사고’로 인한 손해를 보상하는 상해보험에서 ‘우연한 사고'라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, ‘외래의 사고’라 함은 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미한다(대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결, 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491,78507 판결 등 참조).

(2) 보험사고 해당 여부

살피건대, 앞서 본 기초사실, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 법원의 한양대학교 병원 병원장에 대한 진료기록 감정의는 C의 저산소성 뇌손상으로 인한 후유장해를 초래한 주된 원인을 “분만 중 안심할 수 없는 상태(혹은 태아 곤란증), 출생 과정에서 발생한 태변흡입증후군, 출생 이후 신생아 응급처치 과정 및 이송 중 기관삽관 튜브 이탈(발관)으로 볼 수 있다.“는 취지로 답변하였고, 여기에 C에게 뇌손상을 초래할 만한 선천적, 유전적 질환 내지 다른 문제가 있었다고 볼 아무런 자료가 없는 점 등을 종합하여 볼 때, C의 뇌손상은 “분만 중 안심할 수 없는 상태(혹은 태아곤란증), 출생 과정에서 발생한 태변흡입증후군, 출생 이후 신생아 응급처치 과정 및 이송 중 기관삽관 튜브 이탈(발관)”으로 인하여 발생한 것으로 추정할 수 있고, 나아가 이와 같은 사유는 통상적인 분만 과정에서 발생하는 경우가 아니며, C 입장에서 선천적, 유전적 질환 등 내부적 요인에 의한 것이라 고 할 수도 없는 이상 C에게 발생한 뇌손상은 우연한 외래의 사고에 해당한다고 봄이 타당하다.

따라서 C이 입은 뇌손상은 이 사건 보험 보통약관에서 정한 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’로서 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고에 해당한다.

다. 면책사유 해당 여부

C이 입은 저산소성 뇌손상이 이 사건 보험약관에서 정한 면책사유를 원인으로 한 것이어서 피고가 면책되는지에 대하여 본다.

(1) 이 사건 보험약관 제15조 제1항 제7호에 ‘피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치 등의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않는다’고 기재되어 있음은 앞서 본 것과 같고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데에 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491 판결 등 참조).

(2) 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 C의 출생 약 5개월 전인 2010. 2. 19. 피고와 사이에 소위 ‘태아보험’으로서 이 사건 보험계약을 체결하고 그때부터 피고에게 보험료를 납부하여 온 바, C을 출산한 이후의 기간뿐만 아니라 C을 임신, 출산하는 기간 동안에도 발생할 가능성이 있는 위험에 대비하기 위하여 이 사건 보험계약을 체결한 것으로 보이는 점, ② 만약 피고가 원고의 임신, 출산 등의 사유를 원인으로 발생한 손해에 대하여 면책사유를 적용함으로써 그에 대한 위험을 인수하지 않으려고 하였다면 원고로부터 C의 출생 전 기간 동안의 보험료를 지급받을 이유가 없는 점, ③ 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하므로(대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다30281 판결 등 참조), ‘피보험자의 출산’이라는 면책사유의 의미를 피보험자가 ‘출산의 주체’가 되는 경우뿐만 아니라 ‘출산의 대상’이 되는 경우까지 포함하는 것으로 고객에게 불리하게 확대해석할 수 없어 이 사건 보통약관 제15조 제7호에서 정한 ‘피보험자의 출산’은 그 문언 그대로 피보험자가 출산의 주체가 되는 경우를 의미하는 것으로 해석하여야 할 뿐, 피보험자가 출산의 대상이 되는 경우를 의미한다고 확대해석할 수는 없고, 그와 같이 해석한다고 하더라도 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치’의 주체도 피보험자가 된다고 해석할 논리적 필연성은 없는 점, ④ 만약 위 면책사유에 피보험자가 ‘출산의 대상’이 되는 경우까지 포함되는 것으로 해석한다고 하더라도, 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재사항의 변동사항 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명 의무를 지는데(대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다38713 판결 등 참조), 을 제1 내지 8호증의 각 기재를 종합하더라도, 피고의 계약담당자가 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 이 사건 보험 보통약관 제15조 제1항 제7호의 ‘피보험자의 출산’이라는 면책사유에 피보험자가 ‘출산의 대상’이 되는 경우까지 포함된다는 점에 대하여 구체적으로 설명하였다고 인정하기에는 부족한 점, ⑤ ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해’를 보상하지 아니한다는 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있는 것이므로, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 면책조항이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 않는다고 할 것인데(대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결 등 참조), 이 사건의 경우 C의 뇌손상 등이 피고가 보장하지 아니하는 특정 질병을 치료하기 위한 외과적 수술이나 의료처치에 의하여 발생하였다고 볼 수는 없으므로, C에게 발생한 저산소성 뇌손상이 이 사건 보험계약 보통약관 제15조 제1항 제7호에서 면책사유로 정한 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치’로 인한 손해에 해당한다고 할 수도 없는 점 등을 종합하면, C의 뇌손상이 이 사건 보험약관 제15조 제1항 제7호에서 정한 면책사유로 인하여 발생하였다고 보기 어렵다.

(3) 따라서 C의 뇌손상이 피고의 면책사유인 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치 등으로 인하여 생긴 손해’에 해당하여 원고에 대한 보험금지급책임을 면한다는 피고의 주장은 이유 없다.

5. 보험금 지급의무의 발생4)

가. 일반상해후유장해추가담보 특별약관에 기한 보험금 청구

살피건대, 원고가 가입금액은 1억 원, 피보험자는 원고 C, 수익자는 원고로 정하여 이 사건 보험계약 중 일반상해후유장애추가담보 특별약관에 가입한 사실, 위 특별약관 제1조에서 ‘피고 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 이 사건 보험계약 보통약관 제14조에서 정한 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.’라고 정하고 있고, 제2조 제1항에서 ‘회사는 피보험자가 제1조에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 [별표1] 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입 금액을 고도후유장해보험금으로 수익자에게 지급합니다.’라고 정하고 있는 사실, C이 2010. 7. 27. 그 출생 과정에서 저산소성 뇌손상을 입어 현재 운동장애, 언어장애 등의 장해상태에 있는 사실은 앞에서 본 바와 같고, 이 법원의 서울의료원 병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 현재 C이 이 사건 보험계약 약관의 [붙임] 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표를 기준으로 ① 이동동작은 ‘특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%)’, ② 음식물 섭취는 ’식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(지급률 20%)‘, ③ 배변·배뇨는 ’배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(지급률 20%)‘, ④ 목욕은 ’다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(지급률 10%)‘, ⑤ 옷 입고 벗기는 ‘다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(지급률 10%)’에 있는 사실이 인정된다.

위 인정사실에 의하면, C은 이 사건 보험계약 약관 [별표1] 장해분류표의 ‘신경계·정신행동 장해’ 중 ‘신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때’의 지급률 100%(= 이동동작 40% ＋ 음식물 섭취 20% ＋ 배변배뇨 20% ＋ 목욕 10% ＋ 옷 입고 벗기 10%)에 해당하는 장해상태에 있다고 봄이 상당하므로, 피고 회사는 위 특별약관 제2조 제1항에 따라 수익자인 원고에게 고도후유장해보험금으로 위 가입금액 1억 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 일반상해소득보상자금담보 특별약관에 기한 보험금 청구

살피건대, 원고가 가입금액은 1억 원, 피보험자 C, 수익자는 원고로 정하여 이 사건 보험계약 중 일반상해소득보상자금담보 특별약관에 가입한 사실, 위 특별약관 제1조에서 ‘피고 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 이 사건 보험계약 보통약관 제14조에서 정한 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.’라고 정하고 있고, 제2조 제1항에서 ‘회사는 피보험자가 제1조에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 [별표1] 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입 금액의 10% 해당액을 10년간 매년 사고발생일에 일반상해소득보상자금으로 수익자에게 확정 지급합니다.’라고 정하고 있으며, 제2조 제9항에서 ‘일반 상해소득보상자금은 수익자의 요청에 의하여 예정이율로 할인된 금액을 일시금으로 지급하여 드릴 수 있습니다.’라고 정하고 있는 사실은 앞서 본 바와 같고, C은 이 사건 보험계약 약관 [별표1] 장해분류표의 ‘신경계·정신행동 장해’ 중 ‘신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때’의 지급률 100%에 해당하는 장해상태에 있다는 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 피고는 위 특별약관 제2조 제1항에 따라 수익자인 원고에게 일반상해소득보상자금으로 10년 동안 매년 1,000만 원씩 합계 1억 원을 지급할 의무가 있다.

다만, 원고는 위 일반상해소득보상자금을 일시금으로 지급할 것을 청구하고 있으므로, 피고는 위 특별약관 제2조 9항에 따른 예정이율로 할인된 금액을 일시금으로 지급하여야 할 것인바, 위 일시금을 민법이 정한 연 5%의 법정이율에 의한 중간이자를 공제하는 단리할인법에 따라 산정하는 것에 대하여 피고가 이를 특별히 다투고 있지 아니하므로, 원고가 구하는 바에 따라 연간 호프만지수를 적용하여 위 일반상해소득보상자금의 일시금을 산정하면 79,449,000원[= (1,000만 원 × 0.9523) + {1,000만 원 × (1.8614 – 0.9523)} + {1,000만 원 × (2.7310 – 1.8614)} + {1,000만 원 × (3.5643 – 2.7310)} + {1,000만 원 × (4.3643 – 3.5643)} + {1,000만 원 × (5.1336 –4.3643)} + {1,0000만 원 × (5.8743 – 5.1336)} + {1,000만 원 × (6.5886-5.8743)} + {1,000만 원 × (7.2782 – 6.5886)} + {1,000만 원 × (7.9449 – 7.2782)}]이 된다.

따라서 피고는 원고에게 일반상해소득보상자금 79,449,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

다. 조혈모세포이식급여금Ⅰ담보 특별약관에 기한 보험금 청구

살피건대, 원고가 가입금액은 2,000만 원, 피보험자 원고 및 C, 수익자 원고로 정하여 이 사건 보험계약 중 조혈모세포이식급여금Ⅰ보장 특별약관에 가입한 사실, 위 특별약관 제1조 제1항에서 피보험자가 그 보험기간 중에 악성 종양 이외의 질환으로 조혈모세포이식을 받은 경우 피고가 수익자에게 보험가입금액의 50%의 해당하는 조혈모세포이식급여금을 지급하는 것으로 정하고 있는 사실은 앞서 본 바와 같고, 이 법원의 한양대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, C은 2011. 10. 4.경 분당차병원에서 저산소성 뇌손상으로 인한 뇌성마비의 치료목적으로 조혈모세포이식술을 받은 사실이 인정되므로, 피고는 원고에게 조혈모세포이식급여금 1,000만 원(= 가입금액 2,000만 원 × 50%) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

라. 피고의 공제 주장에 대한 판단

피고는, 피고가 원고에게 지급한 질병특정고도장해보험금 10,000,000원은 법률상 원인 없이 지급된 부당이득으로서 반환되어야 하고, 따라서 피고가 원고에게 지급해야 할 보험금에서 10,000,000원은 공제되어야 한다고 주장하므로 살피건대, 피고가 원고에게 지급해야할 보험금에서 10,000,000원이 공제되어야 한다는 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 피고의 위 주장은 이유 있다.

마. 소결론

따라서 피고는 원고에게 보험금 합계 179,449,000원(= 1억 원 ＋ 79,449,000원 ＋ 1,000만 원 - 1,000만 원) 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본이 피고에게 송달된 다음날인 2015. 12. 10.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2017. 11. 16.까지 민법에서 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

6. 결론

그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사

OOO

1) 제왕절개술을 위한 마취 시작 시각은 2010. 7. 27. 19:40경이고, 제왕절개술을 통해 신생아를 분만한 시각은 2010. 7. 27. 19:46경이다.

2) 발관(extubation)이란 체강내에 유치되어 있는 튜브를 빼는 것을 의미하고, 일반적으로는 기관내에 삽입되어 있는 기관내 튜브를 빼는 것을 말한다.

3) 원고가 일방적으로 권리를 포기하는 내용의 이 사건 요청서에 서명할 만한 다른 이유가 없는 점에 비추어 원고에 대한 이 부분 당사자신문내용은 신빙성이 있다. 따라서 이와 다른 취지의 증인 B의 일부 증언은 이를 믿지 아니한다.

4) 원고는 소장에서 피고에게 상해사고로 인한 후유장해 기본계약금 10,000,000원의 지급을 구하고 있으나, 원고의 이 부분 주장을 인정할 만한 증거가 없으므로 이 부분 주장은 받아들이지 아니한다. 원고는 더욱이 이후 준비서면에서는 위 금원은 구하지 아니하고 있다.