[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 372]서울중앙지방법원 2019. 1. 11. 선고 2017가합503246 판결 [보험금]

서울중앙지방법원 2019. 1. 11. 선고 2017가합503246 판결 [보험금]

주 문

1. 피고는 원고에게 231,743,072원 및 이에 대하여 2018. 8. 10.부터 2019. 1. 11.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용 중 60%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

피고는 원고에게 579,357,678원 및 이에 대하여 이 사건 2018. 8. 8.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

1. 기초사실

가. 당사자들의 지위

원고와 C은 부부사이이고, 원고는 2005. 12. 21.경부터 2009. 4. 2.경까지 피고의 보험모집인이었다.

나. 보험계약의 체결

C은 원고의 중개를 통하여 2006. 1. 5. 피고와 사이에 'D'에 관하여 보험계약을 체결하였는데(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다), 그 구체적인 내용은 다음과 같다. 한편, 이 사건 보험계약의 보통약관 및 특별약관 중 이 사건과 관련된 구체적인 내용은 별지 기재와 같다(위 보통약관을 '이 사건 보통약관'이라 하고, 위 특별약관을 '이 사건 특별약관'이라 한다).

다. 관련 의학 지식

1) 뇌동맥류(뇌동맥꽈리, Cerebral Aneurysm)란 뇌동맥의 일부에 결손이 생겨 그 부분이 돌출된 것을 말한다. 즉, 뇌혈관의 일부가 약한 경우에 혈관벽이 늘어나 꽈리모양으로 불거져 나오는 것을 말한다. 뇌동맥류는 주로 혈관의 큰분지부에서 발생하는데 뇌동맥류의 혈관벽은 매우 얇고 구조적으로도 정상 혈관과 달라서 쉽게 터진다. 동맥류가 터진 경우에는 뇌지주막하출혈에 의한 격심한 두통으로 바뀌고, 경부강직과 요통 및 좌골신경통, 의식소실, 뇌신경마비, 고혈압 등의 증후를 나타낼 수 있다.

2) 뇌동맥류의 치료방법은 개두술에 의한 뇌동맥류 결찰술(Neck clipping)과 혈관내 코일색전술(Coil embolization)이 있다.

가) 개두술에 의한 뇌동맥류 결찰술은 두개골을 열어 뇌동맥류를 확인한 다음 작은 클립으로 뇌동맥류를 결찰하는 방법이다. 뇌동맥류의 모양이나 크기에 상관없이 수술이 가능하다는 장점이 있으나 두개골을 열어 이루어지는 수술이므로 뇌손상이 발생할 수 있고 출혈, 감염 등의 합병증이 발생할 수 있다는 단점이 있다.

나) 혈관 내 코일색전술은 대퇴동맥을 통하여 도관을 목 부위 혈관에 위치시킨 다음 도관을 이용하여 뇌동맥류 내에 백금코일을 삽입하여 동맥류를 정상혈류로부터 차단함으로써 혈전형성을 유도하는 방법이다. 개두술에 의한 뇌동맥류 결찰술보다 간단하고 합병증이 발생할 확률이 적으며 회복시간이 짧다는 장점이 있으나, 시술 중에 코일이 탈출하거나 혈관이 파열하는 등의 부작용이 발생할 수 있다는 단점이 있다. 혈관 내 코일색전술 과정에서 동맥류가 파열되는 원인은 미세도관이 뇌동맥류 내로 깊숙이 진입하는 경우, 첫 번째 코일이 나오면서 첨단부가 뇌동맥류를 천공하는 경우, 동맥류의 크기에 비해 직경이 큰 코일을 삽입하는 경우 등이 있고, 이를 예방하는 데에는 술기 자체의 습득과 경험이 중요하다.

라. C에 대한 혈관 내 코일색전술 시행 경위

1) C은 2013. 10. 10.경 뇌 혈관 컴퓨터 단층촬영(CT) 결과 뇌 기저부 첨단 부위에 뇌동맥류 소견을 보여 2013. 12. 17. E병원 신경외과에 입원하였다.

2) E병원 신경외과 의료진은 C에 대하여 뇌혈관 조영술(Transfemoral cerebral angiography, TFCA)을 실시하였는데, 좌측 척추혈관 조영상에서 뇌 기저부 첨단 부위의 좌측 후대뇌동맥(left PCA side)에서 3.1 × 3.1 × 4.1mm의 크기로 측정되는 뇌동맥류를 관찰하였다. C은 E병원 신경외과 의료진으로부터 뇌 기저부 첨단 부위의 비파열성 뇌동맥류 진단을 받고 2014. 1. 2.자 혈관 내 코일색전술을 받기 위하여 2013. 12. 19. 퇴원하였다.

3) C은 2014. 1. 1. 혈관 내 코일색전술을 받기 위하여 E병원 신경외과에 입원하였고, E병원 신경외과 의료진은 같은 날 C에게 혈관 내 코일색전술의 내용 및 합병증인 뇌출혈 등에 관하여 설명한 후 C으로부터 수술동의서를 받았다.

4) C은 2014. 1. 2. E병원 신경외과 의료진으로부터 스텐트(Stent, 뇌동맥류에 삽입한 코일이 뇌혈관으로 튀어나와 동맥 폐색을 일으키는 것을 막기 위한 기구) 보조기법의 코일색전술(Stent-assisted coil embolization, 이하 '이 사건 코일색전술'이라 한다)을 시술받았다. 그런데 시술 과정에서 C의 뇌동맥류가 파열되어 뇌 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage)이 발생하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 위 파열 직후 의료진은 뇌실외배액술(EVD, external ventricular drainage, 뇌실에 튜브를 넣어 고인 혈액이나 뇌척수액을 몸 밖으로 배출하는 치료법)을 시행하였다.

5) C은 이후 E병원 신경외과 중환자실에서 치료받았고, 인지기능 장애 및 배뇨 장애가 발생하여 2014. 1. 27. 같은 병원 재활의학과로 전과되었으며, 배뇨 장애가 해소된 2014. 2. 28. 같은 병원 신경외과로 다시 전과되었다.

6) E병원 신경외과 전문의 F은 2014. 7. 29. C에 대하여 장애유형, 장애부위 또는 질환명 '뇌병변장애', 장애원인 '지주막하 뇌출혈', 진단의사의 소견 'C은 뇌 기저동맥 첨단부의 비파열성 뇌동맥류를 주소로 본원 내원하였고, 2014. 1. 2. 혈관 내 코일색전술 시행하던 도중 동맥류 파열이 발생하였다. 그로 인하여 뇌 지주막하 출혈 및 뇌실내 출혈 발생하였고, 뇌실외배액술 시행, 중환자실 및 일반병실 치료 시행하였다. 현재인지기능 장애 있고, 보호자 없이 일상생활이 힘들다'는 내용의 장애진단서를 발급하였다(이하 '2014. 7. 29.자 장애진단'이라 한다).

마. 이 사건 관련 소송의 경과 등

1) 원고, C 및 원고와 C의 자녀인 G은 2015. 1. 19. 대전지방법원 천안지원 2015가합100184호로 E병원을 운영하는 재단법인 H을 상대로 E병원 의료진의 의료과실에 따른 손해배상을 구하는 소송을 제기하였다(이하 '이 사건 관련 소송'이라 한다).

2) 이 사건 관련 소송 과정에서 2015. 5. 18.경 위 법원에 제출된 I병원 신경외과 전문의 J의 신체감정촉탁회신에는 '신체장애 여부, 그 장애의 부위 및 정도, 노동능력상실 정도'에 관하여 '(C에 대하여) 신체장해가 남을 것으로 예상된다. 맥브라이드 장해율표에 따르면 65%(두부, 뇌, 척수 항목 IX-B-3 50%, V-A 30% 병합합산 50 + 50 × 0.3)의 신체장해가 예상되나 보행 및 인지기능, 언어장해가 심하여 현실적으로 직업에 종사하는 것은 불가능할 것으로 사료된다. 국가배상법 시행령에 따라 판단하면 별표2신체장해의 등급과 노동력상실률표에 의거 장해등급은 3급(3항: 정신에 현저한 장해가 남아 종신토록 노무에 종사하지 못하는 자)에 해당하며, 노동력 상실률은 100%로 봄이 타당하다'고 기재되어 있다.

3) 이 사건 관련 소송 과정에서 2015. 6. 1.경 위 법원에 제출된 I병원 정신건강의학과 전문의 K의 신체감정촉탁회신에는 'C에 대한 2015. 4. 14.자 신경심리검사결과 C의 전체 지능은 중간 정도의 정신지체 수준인 IQ 69로, K-MMSE 총점은 18점으로 밝혀졌고, 보험약관상 지급률의 산정 기준인 임상치매척도(CDR)은 4점으로 나타난다. 기억력 및 지남력 장해, 보속증, 이름대기 문제 보이고 우측 편마비로 지필수행에서 문제가 나타나고 있다. 자유 연상, 관념적 사고 안 되고, 실어증, 기억력 문제, 언어표현 손상, 판단력 장애 등을 보이고 있다'고 기재되어 있다(이하 '2015. 6. 1.자 신체감정촉탁회신'이라 한다).

4) 위 법원은 2015. 9. 25. '피고는 C에게 4억 5,000만 원을 2015. 11. 5.까지 지급한다'는 등의 결정사항으로 화해권고결정을 하였고, 위 화해권고결정은 2015. 10. 17. 확정되었다.

바. C에 대한 진단 등

1) I병원 정신건강의학과 전문의 K은 2016. 3. 10. "2015. 4. 14.자로 시행한 각종 신경심리 검사로 객관적으로 파악한 결과 C의 증상은 CDR 4점 등으로 지적기능의 저하 및 기질적 뇌손상을 추정할 수 있다. 현재의 증상들은 고정되어 영구적으로 부정적 영향을 미칠 것이다. 기질성 뇌증후군(혈관성 치매)의 신체장애가 예상된다. 통합약관에서 '13. 신경계 정신행동장애 - 6) 심한 치매' 항에 해당한다"는 내용의 장해진단서를 발급하였다.

2) L병원 신경외과 전문의 M은 2016. 7. 5. "2015. 4. 14., 2016. 6. 27., 2016. 7. 4. 시행한 임상치매척도(CDR)는 4로 판단된다. 통합장해에 적용되는 장해의 분류 및 지급율은 '신경계 정신 행동 - 6) 심한 치매(80%), 영구장해'에 해당한다"는 내용의 의료심사 회신문을 작성하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 7 내지 10, 12호증, 을 제1, 3, 4, 7호증(각 가지번호도 포함, 이하 같다)의 각 기재, 이 법원의 2018. 2. 2.자 N협회에 대한 진료감정촉탁 결과, 이 법원의 2018. 9. 4.자 N협회에 대한 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지

2. 판단

가. 청구원인에 관한 판단

1) 보험금청구권의 발생 여부

가) 관련 법리

'급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인한 손해를 보상하는 상해보험에서 '우연한 사고'라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, '외래의 사고'라 함은 그 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 사고를 의미한다. 한편, 질병의 치료를 위한 외과적 수술기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우, 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치에 동의하였다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인하여 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견하였다고 볼 것은 아니므로, 그와 같은 상해는 '우연한 외래의 사고'에 해당한다고 할 것이다(대법원 2012. 8. 17. 선고 2010다67722 판결 등 참조).

나) 구체적 판단

(1) 앞서 본 사실관계에다가 갑 제2, 3, 4, 7, 9, 10호증, 을 제3, 7호증의 각 기재, 이 법원의 2018. 2. 2.자 N협회에 대한 진료감정촉탁 결과, 이 법원의 2018. 9. 4.자 N협회에 대한 사실조회회신 결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, E병원 신경외과 의료진은 C에게 이 사건 코일색전술을 시행하면서 동맥류가 파열되지 않도록 코일, 카테터 등을 조작할 주의의무가 있었음에도 불구하고, 이를 소홀히 하여 코일이 뇌동맥류 내부에 들어가 있는 상태에서 그 위치를 조정하지 아니하고 카테터를 밀어 넣어 코일로 뇌동맥류 벽에 자극을 주거나 힘을 가하여 뇌동맥류를 파열시킨 과실이 있다고 판단된다[이 사건 코일색전술의 시술방법과 특징 및 뇌동맥류와 그 연접부위는 본래 정상적인 혈관보다 약한 부위인 점 등을 감안하면, 코일을 뇌동맥류 내에 삽입하는 과정에서 코일 등이 뇌동맥류 및 그 연접부를 자극하여 출혈이 발생하는 것은 코일색전술 과정에서 발생할 수 있는 부작용이기는 하나, 의사의 술기 습득과 경험에 따라 달라질 수 있다는 점에서 불가항력적인 부작용이라고 보기는 어렵다(불가항력이라는 점에 대해서는 피고에게 입증책임이 있는데, C의 뇌동맥류가 아주 적은 정도의 자극에도 파열될 수 있었다는 점을 인정할만한 증거는 없다)].

(가) 뇌동맥류는 연간 1% 정도의 자발적 파열 위험이 있고, 기술이 발전함에도 혈관 내 코일색전술 중 파열 위험도는 1.4 ~ 2.6% 정도로 보고되고 있다. 혈관내 코일색전술 중 뇌동맥류의 파열을 일으킬 수 있는 위험인자로는 뇌동맥류 자체의 벽의 두께가 코일의 감김을 충분히 이겨내지 못할 정도로 얇아서 터지는 경우와 과도한 코일의 삽입으로 인한 뇌동맥류의 팽창으로 인해 파열된 경우가 있다.

(나) C은 이 사건 수술 전날인 2014. 1. 1.에 정신 상태는 정상이었고(mental: alert), 지남력도 정상이었으며(orientation: intact), 그 외 수술에 영향을 줄만한 과거력이나 가족력도 없었다. 또한 Glascow Coma Scale(GCS)는 눈뜨기(Eye opening, 4단계로 분류하고 4점이 최고점), 구두반응(Verbal response, 5단계로 분류하고 5점이 최고점), 운동신경반응(Motor response, 6단계로 분류하고 6점이 최고점)의 관찰반응으로 분류되는데, C은 2014. 1. 1. 각 관찰반응에서 모두 최고점의 반응을 보였다.

(다) E병원 신경외과 의료진은 이 사건 코일색전술을 시행하던 중 좌측 후 대뇌동맥으로의 스텐트을 위한 주형(cast)을 삽입하던 중 코일 고리(coil loop)가 스텐트 삽입을 위한 카테터 팁(catheter tip, 고무 또는 금속제의 가는 관 모양 기구를 일컫는 일반적 명칭으로 약물이나 조영제의 체내 주입 등에 사용된다)에 의해 밀리면서 뇌동맥류 파열이 발생하였다(C의 뇌동맥류는 크기가 약 3㎡㎡ 정도의 비교적 작은 크기의 뇌동맥류이므로 자체 파열의 가능성이 1% 미만으로 낮을 것으로 보이고, C에게 뇌동맥류가 자발적으로 파열될 가능성을 높이는 기저질환은 없었는바, C의 기저질환으로 인한 파열의 위험성은 극히 낮을 것으로 보인다).

(라) 뇌동맥류 파열이 발생한 이후 E병원 신경외과 의료진은 뇌실외배액술을 시행하였다. 직후 조영상에서 좌측 후대뇌동맥 기시부의 손상 소견을 보였고, 위 의료진은 돌출된 코일 고리에 의한 내강 손상으로 판단하였다.

(마) 이후 E병원 신경외과 의료진은 C에 대하여 CT 촬영을 시행하였을 때 다량의 지주막하 출혈을 관찰하였고, 뇌실외배액술 시행한 우측 측뇌실(right lateral ventricle) 내에 뇌실내출혈(IVH, intraventricular hemorrhage)이 동반되어 있는 것을 확인하였다.

(바) 수술 다음날인 2014. 1. 3. C에 대한 GsC 결과 눈뜨기는 최저점인 1점(No eyesopening, 전혀 눈을 뜨지 않음)으로, 구두반응도 최저점인 1점(No sounds, 소리를 내지 못함)으로, 운동신경반응도 4점(Withdraw to pain, 통증자극에 도피성 반응을 보임)의 반응을 보였다. 이후 2014. 1. 5. C에 대한 GSC 결과 중 운동신경반응도최저점인 1점(No response, 운동반응이 없음)으로 떨어졌고, 그 후 조금씩 회복되기는 하였으나 2014. 1. 14.까지 원인도 없는데 계속하여 분노를 표시하거나, 낮 시간에 소리지르고 노래를 부르며, 운동신경에의 반응도 떨어지는 모습을 보였다.

(사) C은 2014. 1. 27. E병원 재활의학과로 전과되었고, 2014. 2. 28. 다시 같은 병원 신경외과로 전과되었으나 그 당시까지도 인지 장애와 지남력 장애가 심하였고, 인지기능과 치매여부를 평가하기 위해 실시된 MMSE(간이정신상태검사) 결과 '확정적 치매'로 분류되는 9점의 상태였으며, 치료사나 간호사를 때리거나 배우자의 멱살을 잡는 등 폭력적 성향도 보였다.

(2) 이는 질병의 치료를 위한 외과적 수술 그 밖의 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우로서 '우연한 외래의 사고'에 의해 상해를 입은 것으로 인정되므로, 이 사건 사고는 이 사건 보험계약의 보험사고에 해당한다. 따라서 피고는 특별한 사정이 없는 한 원고에게 이 사건 보험계약에서 정한 보험금 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

2) 피고의 보험금 감액 주장에 관한 판단

가) 피고 주장의 요지

피고는, C은 비후성 심근병증으로 항혈소판 약제를 2가지 복용 중이어서 출혈이 발생하면 지혈이 잘 되지 않을 가능성이 높았으므로 위와 같은 기왕증을 고려하여 보험금을 감액하여야 한다고 주장한다.

나) 판단

(1) 이 사건 보통약관 제18조 제1항에서 `피보험자가 제14조에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 또는 제14조에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 제14조에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다'고 규정하고 있고, 이 사건 특별약관 제3조에서 '이 특별약관 및 상해관련 특별약관 일반조항에서 정하지 아니한 사항은 보통약관 제1장 및 제2장을 따릅니다'고 규정하고 있어 기왕증에 따른 감액의 근거가 마련되어 있는 사실은 앞서 본 바와 같고, 이 법원의 2018. 2. 2.자 N협회에 대한 진료감정촉탁 결과, 이 법원의 2018. 9. 4.자 N협회에 대한 사실조회회신 결과에 의하면, C이 이 사건 사고 당시 비후성 심근병증으로 항혈소판 약제를 2가지 복용 중이었고, 출혈이 발생하면 지혈이 잘 안될 가능성이 있다는 사실은 인정된다.

(2) 그러나 앞서 든 각 증거들에다가 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① C에게 뇌동맥류가 자발적으로 파열될 가능성을 높이는 기저 질환이 없었다는 점, ② C의 뇌동맥류 파열은 E병원 신경외과 의료진의 과실에 기인한 것일 뿐 위 약제 복용으로 발생한 것으로 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, C이 비후성 심근병증으로 항혈소판 약제를 2가지 복용 중이어서 그 지혈이 지연되었다고 하더라도 그러한 사정만으로는 C의 이 사건 사고로 인한 뇌병변장애, 치매 등에 영향을 미쳤다고 인정하기에 부족하다[설령 그렇지 않더라도, 이와 같이 정액보험인 상해보험에서는 기왕장해가 있는 경우에도 약정 보험금 전액을 지급하는 것이 원칙이고 예외적으로 감액규정이 있는 경우에만 보험금을 감액할 수 있으므로, 위 약관 규정과 같이 보험금에서 기왕장해에 해당하는 보험금 부분을 감액하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라고 볼 수 없다. 또한, 위 약관 규정이 이미 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수도 없다. 따라서 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있지 않는 한 보험자는 위 약관 규정을 명시·설명할 의무가 있는데, 피고가 그 의무를 이행하였다는 점을 인정할만한 증거가 부족하므로 위 약관 규정을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것이다]. 따라서 피고의 이 부분 주장은 받아들이지 아니한다.

3) 보험금의 범위

가) 상해사망후유장해 보험금

위 인정사실에 의하면, C은 이 사건 사고로 임상치매척도(CDR)는 4점으로 판정받아 상해사망후유장해 보험금 지급요건인 '장해분류표에서 정한 지급률이 80% 이상에 해당하는 후유장해'를 충족하였다. 피고는 특별한 사정이 없는 한 원고에게 이 사건 보험계약에서 정한 상해사망후유장해 보험금으로 1억 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나) 상해소득보상 보험금

위 인정사실에 의하면, C은 이 사건 사고로 임상치매척도(CDR)는 4점으로 판정받아 상해소득보상 보험금 지급요건인 '장해분류표에서 정한 지급률이 50% 이상에 해당하는 후유장해'를 충족하였다. 한편 이 사건 보험계약은 보험수익자가 소득보상금을 일시금으로 지급받고자 요청한 때에는 이 사건 보험계약의 예정이율 3.25%를 반영하여 연단위 복리로 할인한 금액을 지급하도록 정하고 있는데(이 사건 특별약관 제2조 제7항 참조), 2018. 4. 13. 기준으로 소득보상금을 일시금으로 지급하는 경우 산정한 현가액이 479,357,678원이라는 점은 당사자들 사이에 다툼이 없다.

따라서 피고는 특별한 사정이 없는 한 원고에게 상해소득보상금 일시금 479,357,678원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4) 소결론

따라서 피고는 특별한 사정이 없는 한 원고에게 이 사건 보험계약에서 정한 보험금으로 합계 579,357,678원(= 상해사망후유장해 보험금 1억 원 + 상해소득보상금 일시금 479,357,678원) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고 주장에 관한 판단

1) 면책사유 주장

가) 피고 주장의 요지

피고는, 이 사건 보통약관 제15조 제1항 제7호에 의하면 피고는 피보험자의 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않는다고 규정(이하 '이 사건 면책사유'라 한다)하고 있는데, C의 상해는 E병원 신경외과 의료진이행하는 외과적 수술 또는 의료처치 과정에서 발생한 것이므로 이 사건 면책사유에 의하여 피고는 원고에 대하여 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장한다.

나) 관련 법리

(1) '외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다'는 이 사건 면책사유의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술기타 의료처치(이하 '외과적 수술 등'이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 이 사건 면책사유의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 이 사건 면책사유 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 이 사건 면책사유의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 등 참조).

(2) 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것이나, 이러한 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관의 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데에 그 근거가 있으므로, 약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면, 그러한 사항에 대하여까지 보험자에게 명시·설명의무가 있다고 할 수 없다(대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결 등 참조). 그러나 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로, 약관에 정하여진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 '거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항'에 해당하여 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다(대법원 2013. 6. 28. 선고 2013다22058 판결 등 참조).

다) 구체적 판단

(1) 이 사건 사고가 질병의 치료를 위한 외과적 수술 등에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우에 해당하는 사실과 이 사건 보통약관 제15조 제1항 제7호가 보상하지 아니하는 손해로 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다'라고 규정하고 있는 사실은 앞서 본 바와 같은 바, 이 사건 면책사유에 의하여 질병의 치료를 위한 외과적 수술 등에서 의료과실로 피보험자가 입은 상해도 이 사건 보험계약에서 보상하는 손해로 정한 상해에서 제외된 것이므로, 이는 보험금 지급의무의 발생 여부와 직접으로 연관되는 내용으로 고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 사항(고객이 계약 체결의 여부나 대가를 결정하는데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항)에 해당한다. 따라서 이 사건 면책사유는 특별한 사정이 없으면 설명의무의 대상이 된다고 판단된다.

(2) 갑 제11호증, 을 제6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, C이 1998. 11. 11. 3종 손해사정사(대인)에 등록한 후 피고의 직원으로서 자동차보상 및 구 상담당자로 근무한 사실은 인정되나, 위 인정사실만으로는 C이 이 사건 보험계약 체결 당시에 이 사건 면책사유의 내용을 이미 알고 있었다거나, 이 사건 면책사유가 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항이라거나, 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 인정하기 부족하고, 달리 피고에게 이 사건 면책사유에 대한 명시·설명의무가 면제된다고 인정할만한 증거가 없다.

(3) 갑 제6호증의 1의 기재에 의하면, C이 이 사건 보험계약 청약서에 부동문자로 인쇄된 '보험약관, 가입자보관용 청약서, 보험료 영수증을 수령하였고, 약관의 주요내용 및 품질보증에 대한 안내를 받았다'는 취지의 기재 밑의 자필서명란에 서명한 사실은 인정되나, 위 인정사실만으로는 피고의 보험모집인인 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 C에게 이 사건 면책사유를 구체적이고 상세하게 설명하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다.

(4) 따라서 피고는 이 사건 면책사유에 관한 명시·설명의무를 위반하여 이를 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 피고는 이 사건 면책사유를 들어 원고의 보험금지급청구를 거절할 수는 없으므로, 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.

2) 소멸시효 주장

가) 피고 주장의 요지

원고의 보험금청구권의 소멸시효 기산점은 이 사건 사고 발생일인 2014. 1. 2.경으로 보아야 하고, 설령 원고의 후유장해 발생 여부가 명확하지 않은 경우로 보아 원고가 후유장해 발생을 알았거나 알 수 있었던 때를 기산점으로 본다고 하더라도, C이 2014. 7. 29. E병원 신경외과 전문의 F으로부터 '뇌병변장애'로 진단받은 점에 비추어, 원고는 2014. 7. 29.경 정신장해에 관한 후유장해가 발생하였음을 알 수 있었다고 할 것이므로 원고의 보험금청구권의 소멸시효는 늦어도 2014. 7. 29.경부터는 진행한다. 원고는 그로부터 2년이 경과한 2017. 1. 16. 이 사건 소를 제기하였으므로 원고의 보험금청구권은 소멸시효 완성으로 소멸하였다.

나) 관련 법리

보험금청구권은 보험사고가 발생하기 전에는 추상적인 권리에 지나지 아니할 뿐 보험사고의 발생으로 인하여 구체적인 권리로 확정되어 그 때부터 그 권리를 행사할 수 있게 되는 것이므로, 특별한 다른 사정이 없는 한 원칙적으로 보험금액청구권의 소멸시효는 보험사고가 발생한 때로부터 진행한다고 해석해야 하고, 다만 보험사고가 발생한 것인지의 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 보험금청구권자가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 경우에도 보험사고가 발생한 때로부터 보험금청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석하는 것은, 보험금청구권자에게 너무 가혹하여 사회정의와 형평의 이념에 반할 뿐만 아니라 소멸시효제도의 존재이유에 부합된다고 볼 수도 없으므로 이와 같이 객관적으로 보아 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에는 보험금청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때로부터 보험금액청구권의 소멸시효가 진행한다고 해석할 것이다(대법원 2001. 4. 27. 선고 2000다31168 판결 등 참조).

다) 구체적 판단

(1) 앞서 든 각 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 이 사건 사고 직후부터 C의 정신적 이상증상을 인식하고 있었으며, 그 직후부터 C의 정신적 이상증상 등이 계속되어 이에 관한 치료를 받은 사실이 인정되므로, 피고의 주장과 같이 이 사건 사고 발생 무렵인 2014. 1. 2.경 또는 C이 '뇌병변장애'로 진단받은 2014. 7. 29.경 C에게 정신장애 관련 후유장해가 발생하리라는 점이 예견 가능하였다고 볼 여지도 있다.

(2) 그러나 앞서 든 각 사실들과 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고는 이 사건 관련 소송과정에서 대전지방법원 천안지원에 2015. 6. 1.자 신체감정촉탁회신이 제출된 2015. 6. 1.경 비로소 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 것으로 봄이 타당하다. 나아가 그로부터 2년이 경과되기 전인 2017. 1. 16. 이 사건 소가 제기되었음은 기록상 명백하므로, 피고의 이 부분 주장도 받아들이지 아니한다.

(가) 피고는 이 사건 보통약관의 장해분류표에서 '장해'란 상해에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손 상태를 말하되, 치료 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 아니하며, 여기서 '치유된 후'란 상해에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되었거나 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다고 정의하였다. 그리고 이러한 정의규정에 따라 '정신행동의 장해판정'은 '상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 하고 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 한다'고 스스로 정하고 있다.

(나) 이 사건 사고 발생일인 2014. 1. 2. C의 후유장해가 보험금의 지급사유인 '신경계 · 정신행동 장해'에 해당하는지 여부가 객관적으로 분명하지 아니하여 원고가 과실 없이 보험사고의 발생을 알 수 없었던 사정이 있는 경우에 해당한다.

(다) 2014. 7. 29.자 장애진단은 C에 대하여 장애유형으로 '뇌병변장애', 장애원인으로 '지주막하 뇌출혈', 진단의사의 소견으로 'C은 현재 인지기능 장애 있고, 보호자 없이 일상생활이 힘들다'는 내용인데, 위와 같은 내용만으로 "당시 C의 상태가 이 사건 보험계약상의 보험금 지급사유인 '정신행동장해'나 '치매'에 해당한다는 것"이 원고에게 분명하였다고 보기는 어렵다.

(라) 이 사건 관련 소송과정에서 대전지방법원 천안지원에 2015. 6. 1.경 제출된 2015. 6. 1.자 신체감정촉탁회신에 의하면, C이 이 사건 사고 발생일로부터 약 1년 3개월이 경과한 후인 2015. 4. 14.경 I병원에서 검사행동 관찰 및 정신상태 검사, 임상심리검사, 뇌자기공명영상 등 검사를 거친 결과 'C의 전체 지능은 중간 정도의 정신지체 수준인 IQ 69로, K-MMSE 총점은 18점으로 밝혀졌고, 보험약관상 지급률의 산정 기준인 CDR은 4점으로 나타난다'는 감정결과를 받았다.

3) 상계 주장

가) 피고 주장의 요지

원고는 피고의 보험모집인으로서 이 사건 보험계약 체결 당시에 C에게 이 사건 면책사유에 관하여 명시·설명하여야 할 의무가 있음에도 이를 이행하지 않아 피고는 이 사건 면책사유에 따른 면책을 받지 못하고 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급할 책임을 부담함게 됨으로써 그 보험금 상당액의 손해를 입게 되었다. 따라서 원고는 피고에게 피고가 원고에게 지급할 보험금 상당의 손해를 배상할 의무가 있으므로, 피고는 이를 자동채권으로 하여 원고의 이 사건 보험금채권과 대등액에서 상계한다.

나) 손해배상책임의 발생 여부

원고는 피고의 보험모집인으로서 타인의 보험계약 중개를 함에 있어 피고에 대하여 성실하게 중개행위를 할 의무를 부담한다고 할 것인데, 앞서 본 사실관계 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 자신의 남편인 C과 사이의 이 사건 보험계약을 중개함에 있어 이 사건 면책사유를 C에게 명시·설명하지 아니한 상태로 피고로 하여금 이 사건 보험계약을 체결하게 하였고, 결국 피고는 위 보험금을 원고에게 지급하여야 하는 손해를 입었다고 할 것이다. 따라서 원고는 채무불이행으로서 피고가 입은 손해를 배상할 책임이 있다고 할 것이다.

다) 책임 제한

다만, 앞서 본 사정들, 을 제5호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 보험의 청약이 있으면 피고 스스로가 적부 판단을 하여 승낙을 하는 것이고, 나아가 이 사건 보험계약의 경우 보험모집인이 보험계약자의 처로서 그 이해관계로 인하여 그 보험모집인으로서 성실의무의 이행을 기대함에 다소 어려움이 예상되었으므로 이 사건 보험계약체결 당시나 그 후라도 원고의 이 사건 면책사유의 명시·설명의무 이행여부를 확인하여 위와 같은 손해가 발생하지 않도록 하여야 할 것인데 이를 게을리 한 것으로 보이는 점, ② 원고는 이 사건 보험계약이 체결되기로부터 약 15일 전인 2005. 12. 21.경부터 피고의 보험모집인으로서 근무하기 시작하였고, 2005. 12. 1.경부터 이 사건 보험계약이 체결된 2006. 1. 5.경까지 피고로부터 2차례의 교육을 수료하고○RA좌식 통합과정, 설-DRA1), 1차례의 교육을 받고 있는 것([설]DRA2)에 불과하였던 점, ③ 이 사건 사고는 이 사건 보험계약 체결 후 약 8년 후 발생한 점 등 이 사건 변론 과정에 나타난 제반 사정을 고려하여 보면, 원고의 손해배상책임을 피고가 입은 손해의 60%로 제한함이 타당하다.

라) 손해배상의 구체적 범위 및 상계

이와 같이 피고는 원고에 대하여 347,614,606원(= 579,357,678원 × 60%, 원 미만 버림) 상당의 손해배상채권을 가지고 있고, 원고는 피고에 대하여 579,357,678원상당의 보험금채권을 가지고 있는 사실은 앞서 본 바와 같다. 이 사건 사고로 인한 보험금의 지급을 구하는 원고의 이 사건 소장 부본이 2017. 2. 1. 피고에게 송달된 사실은 기록상 명백한바, 원고의 피고에 대한 위 579,357,678원의 보험금 채권의 변제기가 그로부터 3영업일이 지난 2017. 2. 4. 도래한다고 할 것이고, 피고의 원고에 대한 위 347,614,606원의 손해배상 채권의 변제기도 같은 날 도래한다고 할 것이므로, 원고와 피고의 위 각 채권은 2017. 2. 4. 상계적상에 있었다고 할 것이다. 위 각 채권을 대등액에서 상계한다는 의사표시가 기재된 피고의 2018. 4. 27.자 준비서면이 같은 날 원고에게 송달된 사실은 기록상 명백하므로, 이로써 원고의 위 보험금 채권 579,357,678원과 피고의 위 손해배상채권 347,614,606원은 위 상계적상일인 2017. 2. 4.에 소급하여 그 대등액의 범위에서 소멸하였다 할 것이다. 따라서 피고의 상계항변은 위 인정범위 내에서 이유 있다.

다. 소결론

따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에서 정한 보험금으로 231,743,072원(=579,357,678원 - 347,614,606원) 및 이에 대하여 이 사건 2018. 8. 8.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달 다음날인 2018. 8. 10.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 이 판결선고일인 2019. 1. 11.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.

재판장 

판사 

문혜정 

판사 

성재민 

판사 

편병호 

별지 생략