[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 395]서울중앙지방법원 2015. 11. 5. 선고 2014가단5067648 판결 [보험금

서울중앙지방법원 2015. 11. 5. 선고 2014가단5067648 판결 [보험금]

주 문

1. 피고 신한생명보험 주식회사는 원고 A에게 36,000,000원을, 피고 아이엔지생명보험 주식회사는 원고 B에게 22,775,000원 및 각 이에 대하여 2014. 4. 1.부터 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 소송비용은 피고들이 부담한다.

3. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지

주문과 같다.

이 유

1. 기초사실

가. 원고들은 부부로서 원고 A은 자신을 피보험자로 하여 피고들과 사이에 보험계약을 각 체결하였는데 이 사건과 관련된 부분은 아래와 같다.

(1) 피고 신한생명보험 주식회사(이하, '피고 신한생명'이라 한다)와의 계약(이하, '이 사건 1계약'이라 한다)

○ 보험종류 : 무배당 참신한콜닥터암보험(만기환급형)

○ 계약일 : 2002. 12. 16.

○ 가입계약 : 주계약, 암발생특약, 8대질병 수술특약

○ 지급사유 및 지급금액

-진단급여금 : "암"으로 진단확정시 또는 "암"으로 진단확정되지 않고 "상피내암"으로 진단확정시(각각 1회에 한함). 암 : 4천만 원, 상피내암 : 400만 원

○ 보험수익자 : 원고(만기시, 입원시), 상속인(사망시)

(2) 피고 아이엔지생명보험 주식회사(이하, '피고 아이엔지'라 한다)와의 계약(이하, '이 사건 2계약'이라 한다)

○ 보험상품명 : 무)종신보험 표준형

○ 계약일 : 2007. 11. 1.

○ 가입계약 : 주계약, 수술특약(갱신형), 암진단특약(갱신형), 암수술입원특약 등

○ 보장내용 및 지급금액

-무배당 암진단특약(갱신형) 암진단급여금

: 이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 암에 대한 보장개시일 이후 "암"으로 진단이 확정되었을 때(다만, 최초 1회에 한하여 지급) 20,000,000원, "상피내암" 또는 "경계성종양"으로 진단이 확정되었을 때(다만, 각각 최초 1회에 한하여 지급) 4,000,000원

-무배당수술특약(갱신형)

이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 발생한 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때(수술 1회당)

1종 수술 575,000원, 2종 수술 2,300,000원, 3종 수술 5,750,000원

-무배당 암수술입원특약(갱신형) 암수술급여금

이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 암에 대한 보장개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술 1회당2,000,000원, "기타피부암", "상피내암", 또는 "경계성종양"으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술 1회당 400,000원

나. 이 사건 각 계약의 보험약관 중 이 사건과 관련된 내용1)

(1) 이 사건 1계약

제13조 (암의 정의 및 진단확정)

① 이 계약에 있어서 "암"이라 함은 제3차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 2. 악성신생물 분류표 참조)을 말합니다.

② 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다.

제14조 ("상피내암"의 정의 및 진단확정)

① 이 계약에 있어서 "상피내암"이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본 분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(별표3 "상피내암의 신생물 분류표" 참조)을 말합니다.

② 상피내암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적인 진단이 가능하지 않을 때에는 상피내암에 대한 임상학적 진단이 상피내암의 증거로 인정됩니다.

○ 이 사건 1계약의 (별표2)

악성신생물 분류표

약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 제4차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

(2) 이 사건 2계약

제13조 ("암" 및 "기타피부암"의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에 있어서 "암"이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병{<별표 1> "대상이 되는 악성신생물 분류표(기타 피부암 제외) 참조}을 말합니다.

③ 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사(fixed tissue), 미세침흡입검사(fine neede aspiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다.

제14조 ("상피내암"의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에 있어서 "상피내암"이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본 분류에 있어서 <별표2> "상피내의 신생물 분류표"에서 정한 질병을 말합니다.

② 상피내암의 진단확정은 해부병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 진단은 조직검사(fixed tissue)와 미세침흡입검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적인 진단이 가능하지 않을 때에는 상피내암에 대한 임상학적 진단이상피내암의 증거로 인정됩니다.

제15조 ("경계성 종양"의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에 있어서 "경계성종양"이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 <별표3> "행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표"에서 정한 질병을 말합니다. ② 경계성종양의 진단확정은 해부병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사(fixed tissue)와 미세침흡입검사(fine needle aspiration biopsy)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적인 진단이 가능하지 않을 때에는 경계성종양에 대한 임상학적 진단이 경계성종양의 증거로 인정됩니다.

○ 이 사건 2계약의 <별표1> : <별표6> 참조

악성신생물 분류표(기타 피부암 제외)

약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병은 제4차개정 한국표준질병사인분류(통계청고시 제2002-1호, 20031. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

○ 이 사건 2계약의 <별표3> : <별표8> 참조

행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표

약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고시 제2002-1호, 20031. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 다만, 제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 다음 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

다. 한국표준질병사인분류2)의 내용

(1) 개요

한국표준질병사인분류는 국제연합 산하 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류체계를 따르고 있는데, 제3편(내용예시표 및 4단위 숫자항목분류표) 제2장에서는 신생물을 신체부위에 따라 분류하여 악성신생물에 대하여는 C00~97의 질병분류번호를, 행동양식 불명 또는 미상의 신생물에 대하여는 D37~48의 질병분류번호를 제시하고, 제4편(신생물의 형태분류)에서는 신생물의 조직학적 형태에 따라 5자리로 된 별도의 질병분류번호를 제시하고 있다.

(2) 이 사건과 관련한 제3편 제2장의 내용

소화기관의 악성신생물은 부위에 따라 C15~C26 항목으로 분류되는데, 그 중 '직장의 악성신생물'은 C20으로 분류된다. 한편 '구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물'은 D37로 분류되고, 그 중 직장에 있는 것은 D37.5로 분류된다.

(3) 제4편의 내용

5단위 숫자로 구성되는 분류번호 중 처음 4자리 수는 신생물의 조직학적 형태를 표시하고, 사선 뒤의 다섯째 자릿수는 신생물의 행동양식을 표시한다. 다섯째 자릿수의 행동양식 분류번호의 의미는 아래 표와 같다.

(4) 제3편 제2장과 제4편 분류의 상응관계

제4편의 행동양식 분류번호에 따른 제3편 제2장의 분류번호 사이의 상관관계는 다음 표와 같다.

(5) 카르시노이드 종양(carcinoid tumor, 다른 용어로 'Neuroendocrine tumor' 또는 '유암종'으로 불리기도 한다. 이하 '유암종'이라 한다)의 형태분류

제4편의 행동양식에 따른 분류에 따르면, 직장 내 충수를 제외한 나머지 직장 내유암종은 특별한 구분 없이 모두 M8240/3으로 분류되어 있다. 이를 제3편의 분류번호에 따라 표시하면 C20에 해당한다.

라. 원고 A에 대한 진단 등의 경과

(1) 위 원고는 2013. 7. 30. 인천 동구에 있는 인천광역시 의료원에서 받은 건강검진에서 대장내시경 검사 중 직장 유암종 의심소견이 발견되어 이를 제거하기 위하여 2013. 8. 13. 그 조직을 떼어내는 내시경적 점막제거술을 받았는데, 떼어낸 조직의 검사를 의뢰받은 삼광의료재단 병리전문의 C은 같은 달 14. 검사결과 위 종양이 'Neuroendocrine tumor, GRADE I(Carcinoid)'이라는 소견을 밝힌 조직병리 결과보고서를 작성하여 인천광역시 의료원에 보냈다.

(2) 인천광역시 의료원의 임상담당 의사인 D는 위 결과보고서를 토대로 같은 달 23. 위 원고에 대하여 '(주상병) 카르시노이드증후군(한국표준질병 분류번호 E34.0)'이라는 내용의 진단서를 발급하였다. 이후 2013. 11. 21. 위 원고의 조직에 대하여 위 C에게 다시 병리검사가 의뢰되었는데 C은 같은 달 25. 'Chronic nonspecific proctitis with erosion'이라는 소견을 밝혔고, D는 2013. 12. 3. '상병명 D37.5 직장의 행동양식불명 또는 미상의 신생물 rectal carcinoid'라는 진료확인서를 작성하였다.

(3) 2014. 1. 27. 위 원고는 보험금을 청구하기 위하여 다시 D로부터 '(주상병) 직장의 악성신생물, 한국표준질병 분류번호 C20'이라는 내용의 진단서를 발급받아 피고들에게 이 사건 각 보험약관 상 "암"에 따른 보험금을 청구하였다.

마. 피고들의 보험금 지급 내역

보험수익자인 원고 A이 피고 신한생명에 대하여 이 사건 1계약에 따라 암진단급여금 40,000,000원을 청구하였으나 피고 신한생명은 상피내암에 불과하다며 4,000,000원 만을 지급하였고, 보험수익자인 원고 B이 피고 아이엔지에 대하여 이 사건 2계약에 따라 암진단특약보험금 20,000,000원, 수술특약(3종 수술) 보험금 5,750,000원, 암수술급여금 2,000,000원을 청구하였으나 피고 아이엔지는 경계성종양에 불과하다며 암진단특약보험금 4,000,000원, 수술특약(1종 수술) 보험금 575,000원, 암수술급여금 400,000원 만을 지급하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 제7호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을나 제1 내지 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 청구원인에 대한 판단

가. 당사자의 주장

(1) 원고들

이 사건 각 계약에서 암의 판단기준은 제3, 4차 한국표준질병사인분류이다. 원고 A의 종양은 병리전문의사의 진단을 통해 '직장 내 유암종'으로 진단되었고, 직장 내 유암종은 제3, 4차 한국표준질병사인분류에 따를 때 M8420/3, C20의 분류번호에 해당하여 악성신생물로서 이 사건 각 보험약관에서 정한 "암"에 해당한다.

그런데도 피고들은 상피내암 또는 경계성 종양에 해당하는 보험금만을 지급하였으므로, 피고들은 그 차액을 지급할 의무가 있다.

(2) 피고들

원고 A의 '직장 내 유암종'은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(경계성 종양, 한국표준질병사인분류번호 D37.5)에 불과하고 이 사건 각 보험약관에 따른 "암"에 해당하지 아니하므로, 원고들의 청구에 응할 수 없다.

나. 판단

(1) 임상의사의 진단확정이 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 것과 마찬가지로 볼 수 있는지 여부

보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 이 사건 각 계약의 약관에서 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다고 규정하고 있으나, 이 사건 각 계약의 보험약관의 목적과 취지, 병리의사가 아닌 임상의사가 진단서를 발부하는 의료계의 현실 및 관련 법규, 이 사건 각 보험약관에서도 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있는 점 등에 비추어 보면, 임상의사 D가 임상병리 전문의사인 C이 조직검사에 대한 현미경 소견을 기초로 작성한 조직병리 결과보고서를 토대로 진단서를 발급하였다면 해부병리 또는 임상병리의 전문의사에 의한 것과 마찬가지라고 해석함이 합리적이라 할 것이다.

(2) 악성신생물로 진단확정되었는지 여부

앞서 본 사실관계와 이 법원의 인천광역시 의료원장에 대한 사실조회회보결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 위 원고에 대한 임상의사 D가 2013. 12. 3. 위 원고에 대하여 당초 '상병명 D37.5 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 rectal carcinoid'라는 진료확인서를 작성한 사실이 있으나 이는 대한병리학회 2008년 '병리의사를 위한 소화기계 암 등록에 대한 제안"에 따른 것이고 제3차 개정 한국표준질병사인분류에 의하면 위 원고의 종양부위가 충수가 아니고 직장이므로 'C20/M8246/3'으로 진단할 수 있는 사실3), 이에 따라 2014. 1. 27. 병리의사 C이 작성한 위 조직병리 결과보고서를 토대로 위와 같이 '(주상병) 직장의 악성신생물, 한국표준질병 분류번호 C20'로 진단서를 발급한 사실을 인정할 수 있는바. 위 인정사실에 의하면, 위 원고의 질병은 '직장의 악성신생물'로 분류되는 것으로서 이 사건 각 보험계약의 약관에 따른 "암"으로 진단확정이 되었다고 봄이 상당하다.

(3) 따라서 위 원고의 질병은 암에 해당하므로 피고들은 원고들에게 이 사건 각 계약에 따른 암진단 급여금 등을 지급할 의무가 있다 할 것이다

(4) 이에 대하여 피고들은, 이 사건 각 계약에서 보험사고란 "암으로 진단확정되는 것"을 의미하고, 보험사고 발생 여부는 "암으로 진단확정될 당시"의 의학수준 등을 반영한 제6차 한국표준질병사인분류나 "병리의사를 위한 소화기계암등록에 대한 제안" 등에 따라야 한다고 주장하나, 이 사건 각 보험계약 당시에 약관에서 명시한 제3차 또는 제4차 한국표준질병사인분류가 암 진단의 기준이 되는 것임은 앞서 본 바이므로 위 주장은 이유 없다.

또한 피고들은, 이 사건 각 보험약관에서 제5차 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 제3차 또는 제4차 한국표준질병사인분류에 따른 질병 이외에 약관에서 규정하는 악성신생물에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 규정하고 있는바, 이는 향후 한국표준질병사인분류가 개정될 경우를 대비하여 보험사고 발생 당시의 분류를 적용하도록 하는데 그 취지가 있는 것인데 제5차 이후 분류에 의하면 위 원고의 질병은 M8240/1, D37.5에 해당할 뿐 "암"이 아니라고 주장한다.

살피건대, 위와 같은 규정을 둔 취지는 계약체결 이후 의학의 발달 등으로 의학계에서 종전에는 "암"에 해당하지 않는 것으로 보다가 새롭게 "암"에 해당하는 것으로 보는 질병을 "암"에 포함시켜 보험계약자를 좀 더 두텁게 보호하려는데 취지가 있다고 봄이 상당하므로, 그 반대의 전제에 선 위 주장은 이유 없다.

다. 소결론

따라서, 피고 신한생명은 보험수익자인 원고 A에게 이 사건 1계약에 따른 암진단급여금 40,000,000원에서 이미 위 피고가 위 원고에게 지급한 4,000,000원을 공제한 나머지 36,000,000원(=40,000,000원-4,000,000원), 피고 아이엔지는 보험수익자인 원고 B에게 이 사건 2계약에 따른 암진단특약 보험금 20,000,000원, 수술특약(3종 수술) 보험금 5,750,000원, 암수술급여금 2,000,000원 도합 27,750,000원{암진단특약 보험금 20,000,000원+수술특약(3종 수술) 보험금 5,750,000원+ 암수술급여금 2,000,000원}에서 위 피고가 위 원고에게 이미 지급한 4,975,000원을 공제한 나머지 22,775,000원(=27,750,000원-4,975,000원) 및 각 이에 대하여 원고들이 구하는 바에 따라 이 사건 소장부본 송달 다음 날인 2014. 4. 1.부터 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결 론

그렇다면, 원고들의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 

김영수 

1) 이 사건 1계약과 2계약의 보험회사가 달라보험약관의 조문 및 별표의 배열, 문구 등 일부 사항이 뒤에서 보는 바와 같이 다르고 1계약 당시에는 제3차 한국표준질병사인분류가 적용되었다가, 2계약 당시에는 개정된 4차 분류가 적용되도록 되어 있으나, 이 사건의 쟁점은 결국 '직장내 유암종'이 이 사건 각 보험약관에서 정하는 "암"에 해당하는지 여부(즉, 암인지 아니면 상피내암이나 경계성종양인지 여부)이고, '직장내 유암종' 부분은 3, 4차 분류가 동일하므로 아래 다.항 이하에서는 편의상 제4차분류표를 기준으로 판단하기로 한다.

2) 통계청 고시로 작성되는 것인데, 1952년에 제정된 이래 6차례에 걸쳐 개정되었다.

3) 이 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁결과와 의료법인 삼광의료재단에 대한 사실조회회보결과에 의하면 위 원고의 질병은 '경계성 종양'으로 보는 것이 타당하다는 것이나, 이는 제6차 한국표준질병사인분류에 따라 현재의 의학수준에 기초한 판단으로 보이고, 한편 위 촉탁결과에 의하면 당초 병리의사 C이 위 원고의 조직검사를 한 결과 'neuroendocrine tumor'이라고 소견을 밝힌 것은 적정하다는 것인바, 그렇다면 이는 앞서 본 바와 같이 3, 4차 한국표준질병사인분류에 의할 때 C20/M8246/3'에 해당하는 것으로 '직장의 악성신생물'이라는 임상의사의 진단이 타당하다.