[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 570]대전지방법원 2018. 8. 29. 선고 2016가합105200 판결

[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 판례 570]대전지방법원 2018. 8. 29. 선고 2016가합105200 판결

대전지방법원 2018. 8. 29. 선고 2016가합105200 판결 [보험금]

사 건

2016가합105200 보험금

원고

한화손해보험 주식회사

피고

A

변론종결

2018. 7. 25.

판결선고

2018. 8. 29.

주 문

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

청구취지

피고가 별지 목록 제1항 기재 보험계약에 기하여 별지 목록 제2항 기재 사고로 질병사망후유장애 및 질병 50% 이상 후유장해연금의 각 보험금을 청구한 사안과 관련하여 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

이 유

1. 기초 사실

가. 원고는 보험업법 및 관계 법령에 의하여 영위 가능한 보험업을 사업목적으로 설립된 회사이다.

나. 피고는 2011. 11. 10. 원고와 별지 목록 기재 보험(이하 '이 사건 보험'이라 한다)계약을 체결하였고, 이 사건 보험계약의 특별약관 중 '41. 질병사망후유장해(갱신형) 특별약관' 및 '49. 질병50%이상후유장해연금(갱신형) 특별약관'(이하 '이 사건 특별약관'이라 한다)에는 다음과 같은 내용이 포함되어 있다.

다. 피고는 2015. 9. 22. B대학교병원에서 복강경하 양측 난소 절제술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 시행받았다.

라. 피고는 2015. 9. 30. 원고에게 이 사건 수술로 인하여 피고의 양측 난소를 모두 잃었으므로, 이 사건 보험계약의 장해분류표상 '흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때'에 해당한다고 하여 이 사건 특별약관에 기한 보험금(이하 '이 사건 보험금'이라 한다)을 청구하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들 주장의 요지

가. 원고 주장의 요지

이 사건 특별약관에 기재된 '후유장해'는 모든 치료행위로 인하여 발생한 후유장해를 의미하는 것이 아니라 보험기간 중 '진단확정된 질병'으로 인하여 발생한 후유장해만을 의미한다. 피고는 2015. 9. 22. 양측 난소를 제거하였는데, 그중 좌측 난소의 경우는 낭성선종이 반복되어 발생하여 좌측 난소절제술을 받은 것이므로 적절하다고 판단되나, 우측 난소의 경우는 수술 전 정확한 진단 없이 진단 감별목적 및 예방적 차원에서 난소절제술을 받은 것이어서 이 사건 보험계약상 '진단확정된 질병으로 인한 후유장해'에 해당하지 않는다. 따라서 좌측 난소절제만으로는 '장해지급률이 50% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우'에 해당하지 않으므로, 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 없다.

나. 피고 주장의 요지

피고는 양측 난소에 발생한 질병의 치료목적으로 양측 난소절제술을 시행 받은 것이고, 이로 인하여 양쪽 난소를 모두 잃었으므로, 이 사건 특별약관상 '비뇨생식기기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때'에 해당하여, 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.

3. 판단

가. 이 사건의 쟁점은, 이 사건 수술에서 피고의 '우측' 난소를 절제한 것이 '진단확정된 질병으로 인한 것'에 해당하는지 여부이다.

나. 살피건대, 갑 제3, 6호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함)의 각 기재, 이 법원의 대한의사협회에 대한 각 진료기록감정 촉탁 결과, 이 법원의 B대학병원에 대한 사실조회 회신 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합해 보면, 좌측 난소는 '장액성 낭종', 우측 난소는 '출혈성 낭종'으로 최종 진단확정된 질병이 발생하여 치료목적으로 이 사건 보험기간 중 양측 난소 절제술을 시행 받은 것이고, 이로 인하여 양측 난소를 잃게 되었으므로, 이 사건 특별약관상 '비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때'에 해당한다고 할 것이다. 그렇다면, 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다고 할 것이므로, 그 부존재의 확인을 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없다.

1) 이 사건 수술을 집도한 B대학병원 의사 C은, ① 2018. 7. 23.자 진료확인서에 우측 난소난관절제술을 하게 된 사유에 대해 '진단감별을 위한 검사목적 및 유착제거'라고 기재하기도 하였으나, 다른 한편으로는 '질환으로 인한 직접적 치료목적으로 시행'하였다는 항목에 표시하기도 하였고, 질환으로 인한 직접적 치료목적으로 수술을 시행한 구체적인 사유에 대해 'CT상 종양 추정으로 수술당시 확인 필요'라고 기재하였으며, 우측 난소난관수술에 대한 직접적인 적응증 및 원인, 직접적인 진단명이 '낭종'이라고 기재하였다. ② 또한 2015. 11. 24. 발행한 진단서에도 병명(최종) '난소의 양성신생물, 오른쪽, 왼쪽', "상기 질병으로 치료적 목적으로 양측 난소 제거 수술을 시행하였습니다."(을 제2호증 참고)고 기재하였고, ③ 2018. 3. 7. 증인신문사항에 대한 서면 답변에서는 "이전 수술시 장액성 낭종 병리 조직결과가 있었던 점, CT상에서 양측 난소 낭종이 관찰된 점을 미루어 보아, 악성과 양성을 구분할 필요가 있었으며, 또한 장액성 낭종 등은 악성종양(난소암)이 약 25%내로 존재할 가능성이 있기에 수술적 치료 및 수술적 진단이 필요한 상태였고, 2015. 8. 21. 외래 검사에서 난소 낭종이 관찰된 후 몇 번 더 외래를 통해 검사하였으나 낭종이 없어지지 않고 관찰된 점에 비추어 볼 때 단순한 기능성 낭종으로 보기 어려운 상태였습니다.", "장액성 낭종은 양측으로 발생할 가능성이 약 12~50%로 다양하고, CT 결과 양측 난소를 절제해야 할 필요가 있었습니다.", "우측 난소의 절제가 의학적으로 필요하다고 판단하였고, 병리조직검사결과 우측 난소의 출혈성 낭종으로 진단확정된 것으로 볼 수 있다."고 답변하였다. 한편, 피고는 이 사건 수술 후 조직검사결과 좌측 난소는 '장액성 낭종', 우측 난소는 '출혈성낭종'이라고 진단 확정되었다. 위와 같은 사실들에 의하면, 피고는 과거 병력과 CT 판독결과를 바탕으로 의사 C의 판단 및 권유에 따라 양측 난소에 발병한 질병의 치료방법으로서 양측 난소절제술을 선택하여 시술받게 된 것으로 보이는바, 이는 이 사건 특별약관에서 정한 '진단 확정된 질병으로' 인한 것이라고 봄이 타당하다.

2) 피고는 2005. 7. 28. B대학교병원에서 좌측 난소관의 자궁외 임신으로 좌측난관절제술을 받았고, 2012. 3. 9. 좌측 난소에 조직검사결과 낭종선종(자궁내막증)이 발견되어 좌측 난소 낭종제거술을 받았다. 피고는 위와 같은 과거 병력 때문에 정기검진을 해오다, 2015. 8. 26. 양측 난소에 종양(우측 4.4cm, 좌측 5.2cm)과 복강 내 소량의 복수가 발견되었고, CT 판독 결과상 내부에 'High attenuation' 소견으로 난소종양을 의심할 수 있는 상황이었다. 그런데 난소종양은 그 해부학적인 위치로 인해 수술 전조직검사가 어렵고 혈액검사 및 영상의학적 검사만으로는 양성종양인지 악성종양인지 여부를 감별하기 어려워 수술적 치료를 하게 되는 경우가 많고, '폐경 여성이나 악성의 가능성이 있는 경우 또는 의사의 판단에 따라 필요한 경우' 난소절제술을 시행하는데(이 법원의 2017. 5. 24.자 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과 참조), 피고의 경우 2015년경 제왕절개술 2회, 복강경 수술 2회 받은 기왕력이 있던 자로 영상검사결과상 자궁내막증이 의심되는 상태였을 뿐 아니라 우측 난소 주변에는 유착이 있었던 상태였기 때문에 의사의 판단에 따라 양측 난소절제술을 받기로 한 것으로 보이고, 이러한 의사의 처치는 적절한 치료방법이라는 것이다(이 법원의 2017. 7. 31.자 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과 참조). 따라서 피고가 우측 난소를 절제할 필요가 없음에도 오로지 예방적 차원에서 우측 난소 절제술을 받은 것이기보다 우측 난소에 발병한 낭종의 직접적인 치료목적으로 난소 절제술을 받은 것이라고 봄이 상당하다.

3) 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 하므로(대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다30281 판결 참조), 원고의 주장처럼 수술 전 진단에서 악성 종괴가 예상되는 등 난소의 완전 절제가 불가피한 경우만을 '진단 확정된 질병으로 인하여 양측 난소를 절제하게 된 경우'에 해당한다고 축소해석할 수 없다. 피고는 CT 소견상 이 사건에 쟁점이 된 우측 난소에도 종양이 발병하였고, 앞서 기재한 바와 같이 난소의 해부학적인 위치 등으로 수술 전에는 양측 난소에 발병한 종양이 악성종양인지 양성종양인지 여부를 명확하게 알 수 없는 상황에서 의사로부터 양측 난소절제술을 권유받아 이에 동의한 것으로 보인다. 또한 이 사건 수술을 집도한 의사 C은 피고의 양측 난소에 발병한 종양의 완치에 중점을 둔 치료방법으로 양측 난소절제술을 시행한 것이므로, 수술 후 조직검사 결과 우측 난소에 발생한 종양이 '출혈성 낭종'이고, 그 질병의 치료방법으로는 난소절제술이 아닌 낭종절제술도 가능하였다는 것만으로, 우측 난소의 진단확정된 질병과 난소 제거 사이에 인과관계가 존재하지 않는다고 보기 어렵다.

4) 원고가 들고 있는 서울고등법원 2014나2037376 판례(갑 제5호증)는, 우측 난소에는 자궁내막증이 있었으나 좌측 난소난관은 병리학적으로 정상 소견이었음에도난소암 등 관련 질병을 예방할 수 있다는 점 등을 고려하여 자궁적출과 양측 난소절제술을 받은 사안이어서 양측 난소 모두에 종양이 발병한 이 사건과는 사안이 다르므로 그 사건을 그대로 원용할 수 없다.

4. 결론

그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

곽정한

판사

박철홍

판사

신옥영

별지 생략