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서울고등법원 2018. 7. 12. 선고 2017나2032266 판결 [손해배상(의)]

사 건

2017나2032266 손해배상(의)

원고, 항소인

1. A

2. B

3. C

원고 3은 미성년자이므로 법정대리인 친권자 부 A, 모 B

피고, 피항소인

사회복지법인 D

제1심판결

서울중앙지방법원 2017. 5. 30. 선고 2015가합552237 판결

변론종결

2018. 6. 14.

판결선고

2018. 7. 12.

주 문

1. 원고들의 항소와 이 법원에서 확장한 원고 A, B의 청구를 모두 기각한다.

2. 원고 C와 피고 사이에 생긴 항소비용은 원고 C가 부담하고, 원고 A, B와 피고 사이에 생긴 항소제기 이후의 소송비용은 원고 A, B가 부담한다.

청구취지및항소취지

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고 A에게 201,920,864원, 원고 B에게 193,817,417원, 원고 C에게 5,000,000원 및 위 각 돈에 대하여 2015. 2. 24.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라(이 법원에서 원고 A, B는 청구취지를 확장하고, 원고 C는 청구취지를 감축하였다).

이 유

1. 기초사실

이 법원이 이 부분에 적을 이유는, "이 사건 병원"을 "피고병원"으로, "G"을 "환아"로 각 고치는 외에는 제1심판결 이유 해당 부분 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.

2. 원고들의 주장 및 판단

가. 중심정맥관 교체 결정 상 주의의무 위반

1) 원고들의 주장 요지

가) 환아는 중심정맥관 1차 교체 시도 전날인 2015. 2. 23. 산소포화도가 50% 정도로 매우 불안정한 상태에 있었고, 프로트롬빈 시간(Prothrombin Time, PT), 활성화 부분 트롬보프라스틴 시간(activated Partial Thromboplastin Time, aPTT) 등 항응고수치상으로 대량출혈의 위험성이 매우 높았으며, 앞서 3회에 걸쳐 심장수술을 받는 등 불안정한 상태에 있었으므로, 피고병원 의료진은 환아에 대한 면밀한 관찰 및 평가를 거쳐 환아의 상태가 안정화 된 이후에 중심정맥관 교체를 검토했어야 했다.

나) 또한, 당시 환아의 백혈구수치(WBC)는 모두 정상범위 내였고, 씨반응단백(CRP) 수치가 정상을 약간 벗어났으나 이는 자가질환이나 수술 후에 나타나는 일반적인 현상으로 볼 수 있었으므로, 추가로 적혈구침강속도(ESR) 검사, 혈액배양검사, 방사선검사 등과 임상소견을 종합하여 감염진단을 해야 하며, 중심정맥관 교체 결정으로 환아에게 어떠한 위험성이 발생할 수 있는지, 그 실패로 인해 환아에게 합병증이 발생할 수 있는지, 그 합병증을 예방하고 이를 최소화하기 위해 어떠한 조치가 필요한지 등에 대한 평가를 면밀히 수행해야 함에도, 피고병원 의료진은 '감염의 위험성이 있을 지도 모른다'는 의심만으로 중심정맥관 교체를 결정하였다.

다) 뿐만 아니라, 피고병원 의료진은 2015. 2. 24. 환아에게 두 차례에 걸쳐 쇄골하정맥에 삽관을 시도한 이후 생체징후가 불안정해졌음에도 같은 날 10:00경 다시 쇄골하정맥에 삽관을 시도하였고, 그 과정에서 심정지가 발생하였는데 다음 날인 2015. 2. 25. 재차 중심정맥관 삽입을 시도하는 등 삽관 교체의 필요성에 대한 의학적 진단평가를 실시하지 않은 채 반복하여 무리하게 중심정맥관 교체를 시도하였고, 결국 그로 인한 혈흉 및 과다출혈로 환아를 사망에 이르게 하였다.

2) 판단

가) 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가진다고 할 것이고, 그것이 합리적인 범위를 벗어난 것이 아닌 한 진료의 결과를 놓고 그 중 어느 하나만이 정당하고 이와 다른 조치를 취한 것은 과실이 있다고 말할 수는 없다(대법원 2008. 3. 27. 선고 2007다16519 판결, 대법원 2012. 6. 14. 선고 2010다95635 판결 등 참조).

나) 갑 제9호증의 1 내지 3, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 환아에 대한 중심정맥관 1차 교체시도는 2015. 2. 24. 07:00경, 같은 날 08:30경 및 같은 날 10:00경 등 3차례에 걸쳐 시행되었는데, 같은 날 09:27경 환아에게 청색증(c』ranosis)이 나타나고 심박동수가 100대 초반으로 감소하였으며, 같은 날 09:30경 수축기혈압(SBP)이 60mmHg대에서 40mmHg대로 감소하였고, 산소포화도(SP02)는 46%까지 떨어졌으며, 움직임을 보이기는 하나 활동성(activity)이 많이 쳐져 있던 사실1), 피고병원 의료진은 2015. 1. 28. 환아에게 혈액의 항응고 정도를 나타내는 국제정상화비율(Internationl Normalized Ratio, INR) 수치 연장 및 간기능검사 상 비정상 소견이 관찰되자 그때부터 주기적으로 INR, PT, aPTT 등의 항응고수치를 추적 관찰하였는데, 2015. 2. 22. 혈액응고검사 결과 INR 1.32(참고치 0.90 ~ 1.10), PT 16.3sec(참고치 12.6 ~ 14.9), aPTT 40.6sec(참고치 29.1 ~ 41.9)로 INR, PT의 경우 참고치를 상회하여 출혈 가능성이 높아진 사실2), 피고병원 의료진은 2015. 2. 24. 10:25경 환아에게 서맥이 관찰됨에 따라 심폐소생술을 실시하였고, 2015. 2. 24. 및 같은 달 25. 중심정맥관 교체를 시도하면서 혈액배양검사는 별도로 시행하지 아니한 사실, 원고 A, B는 2015. 2. 25. 10:30경 및 같은 날 14:00경 피고병원 중환자실에서 의사 I, J, K과 사이에 환아의 중심정맥관 교체 시술에 대하여 대화를 하였는데, 그 과정에서 피고병원 의료진이 위 원고들에게 "제가 사실은 그거, 제가 그 판단을 내린 것은 잘못한 건데, (중략) 아버님 말씀대로 뭐 조금 더 안정된 다음에 관을 바꾸는 게 그렇게 하는 게 좋지 않았을까 하는 생각을 지금 하긴 해요(의사 J)", "부정맥 때문에 생긴 심정지라고 생각, 서맥이라고 생각했었으면은 아마 이쪽으로 위험을 무릅쓰고 감염이 있더라도 이제 이쪽은 건드리지 말자 그렇게 했을 거예요. 그래서 그거는 제가 판단을 잘못한 것 같아요, 그거는(의사 k)"이라고 말한 사실을 각 인정할 수 있다.

다) 그러나 앞서 든 증거들, 제1심 법원의 한양대학교병원장(흉부외과), 순천향대학교 서울병원장(소아청소년과)에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 한양대학교병원장(흉부외과), 순천향대학교 서울병원장(소아청소년과)에 대한 각 진료기록감정보완촉탁결과, 이 법원의 의료법인 한국병원장(소아흉부외과)에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 위에서 인정한 사실 및 원고들이 주장하는 사정만으로는 피고병원 의료진에게 환아에 대하여 중심정맥관 교체를 결정하는 데 있어 과실이 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.

① 환아는 2015. 2. 23. 총정맥영양(Totally Parenteral Nutrition)에서 경장영양(Enteral Nutrition)으로 영양요법이 대체되고 도파민의 투여 역시 중단되면서 중심정맥관의 제거를 고려할 수 있는 상황이었으나, 2015. 2. 24. 도파민 중단 이후 심비대(cardiomegaly) 및 저심박출량 증상이 관찰되어 도파민을 다시 투여받기 시작하면서 중심정맥관이 계속 필요하였다.

② 환아의 경우와 같이, 여러 차례 심장수술을 한 이력이 있고 지속적인 약물 투여를 위해 중심정맥관을 보유하고 있는 환자에게 감염이 의심되는 경우에는, 일반적으로 가장 먼저 중심정맥관 관련 감염을 의심하여야하고, 중심정맥관을 제거하거나 교체하면서 예방적 항생제 투여, 혈액 및 카테터 팁 배양검사 등을 시행한다. 그런데 피고병원 의료진이 2015. 2. 20. 환아에 대한 항생제 투여를 중단하자, 2015. 2. 21.부터 2015. 2. 24.까지 환아의 감염 관련 혈액검사 수치가 아래 [표1]3) 기재와 같이 전반적으로 상승 추세에 있었으므로 중심정맥관 관련 감염이 우려되는 상황이었다. 당시 환아에게 발열, 중심정맥관 부위의 발적 등 감염과 관련된 다른 임상증상이 관찰되지는 않았으나, 환아의 경우 선천성 심장병을 앓고 있어 그렇지 않은 신생아보다 중심정맥관 부위의 감염이 단시간 내에 중한 결과로 이어질 가능성이 높았고, 이에 피고병원 의료진은 2015. 2. 24. 타조페란(tazoferan), 반코마이신(vancomycin) 등 예방적 항생제 투여를 시작하면서 쇄골하정맥에 중심정맥관 삽입을 시도하였다.

[표1] 혈액검사결과

③ 한편, 피고병원 의료진은 예방적 항생제를 투여하면서 균배양검사를 시행하지 않았는데, 이는 균배양검사를 시행하는 경우 그 결과를 확인하는 데까지 시일이 소요되는 반면 감염을 100% 확진하기 어렵고, 중심정맥관에 실제로 감염이 발생한 후에는 급격하게 악화될 수 있어 감염이 의심되는 경우 신속한 대처가 필요했기 때문인 것으로 보인다. 이 법원의 순천향대학교 서울병원장(소아청소년과)에 대한 진료기록감정보완촉탁결과에 의하면, '중심정맥관 관련 패혈증의 진단은 중심정맥관 끄P의 세균 배양과정량 혈액 배양으로 진단할 수 있는데, 배양 결과는 일치도가 높지 않은 것으로 보고되고 있음'을 알 수 있는바, 당시 환아에 대한 중심정맥관이 반드시 유지되어야 하고, 중심정맥관의 교체 또한 필요하였던 상황에서, 피고병원 의료진이 환아에게 항생제를 투여하면서 균배양검사를 하지 않았다고 하여 이러한 행위가 의학적으로 부적절한 조치라고 단정할 수는 없다.

④ 일반적으로 의료진이 중심정맥관을 삽입할 때에는 시술자의 개인적인 경험, 임상적인 요구, 즉 환자의 상태 및 부작용의 발생 가능성 등을 고려하여 삽입 위치를 결정하며 대부분 대퇴정맥, 쇄골하정맥, 내경정맥 중 한 곳에 삽입하게 되는데, 각 부위의 장·단점이 있으며 삽관의 어려움 또한 다양하여 결국 시술자의 선택요건에 의해결정된다[제1심 법원의 한양대학교병원장(흉부외과), 순천향대학교 서울병원장(소아청소년과)에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 참조]. 환아와 같은 신생아의 경우 장기간 중심정맥관을 유지할 때에는 움직임이 가장 적고 고정이 용이하며 감염위험이 낮은 쇄골하정맥이 가장 우선적으로 선택된다. 특히 환아의 경우 좌측 대퇴정맥에는 기존 중심정맥관이 삽입되어 있었고 감염이 우려되는 상황이었으며, 내경정맥의 경우 성인에 비해 목이 짧은 신생아의 특성상 대뇌의 정맥 환류를 주의 깊게 관리하여야 하는 어려움이 있었으므로, 피고병원 의료진이 환아에 대한 삽관 위치로 쇄골하정맥을 선택한 것이 의사의 합리적인 재량범위를 벗어난 위법한 조치라고 볼 수 없다.

⑤ 앞서 살펴본 바와 같이 2015. 2. 22. 혈액응고검사 결과에 따르면 당시 환아의 출혈 경향이 다소 높아진 상황이었다. 그러나 환아는 2015. 1. 28.경부터 항응고수치 지연이 심화되어 이후 항응고수치에 대한 추적 관찰을 하고 있었고, 중심정맥관 1차 교체시도 무렵에는 항응고수치가 호전되는 양상이었다. 피고병원 의료진은 환아의 상태를 종합적으로 살펴 출혈 발생의 위험성을 고려하더라도 전신 감염의 우려로 인한 중심정맥관 교체의 필요성이 더 크다고 판단하였는데, 이 법원의 한양대학교병원 흉부외과 감정의 역시 이와 같은 취지로 '환아에 대한 심장수술 당시 삽입된 중심정맥관이 1o일 이상이 되어 꼭 교체가 필요한 상황이었고, 당시 혈액응고검사 결과(PT 15.9~17.6sec, INR 1.26~146, aPTT 42.5~44.6sec) 중심정맥관 삽입을 시행할 수 있다고 판단되며, 출혈경향이 높을 때 신선동결혈장(Fresh Frozen Plasma, FFP)을 주면 혈액응고인자가 보충되어 출혈경향이 개선되며 환아에게는 zo15. z. z4. 적혈구 제재 신선동결혈장(FFP) 수혈을 시행하였다'는 감정의견을 밝혔다[원고들의 2017. 9. 5.자 진료기록감정신청서의 감정사항 나.의 4)항 및 5)항에 대한 답변 참조].

⑥ 일반적으로 의료진은 환자의 혈압, 체온, 산소포화도 등 활력징후가 안정된 상태임을 확인한 후 중심정맥관을 삽입하여야 한다. 환아의 경우 중심정맥관 1차 교체시도 중 두 번째 삽관 시도 이후인 2015. 2. 24. 09:27경 내지 09:30경 환아에게 청색증(cyanosis)이 나타나고 심박동수가 100대 초반, 수축기혈압(SBP)이 40mmHg대, 산소포화도(SPO2)가 46%로 각 감소추세에 있었으며, 활동성(activity)이 쳐져 있는 등 생체징후가 불안정한 상태였던 사실은 앞서 살펴본 바와 같다. 그러나 피고병원 의료진은 2015. 2. 24. 09:31경 흉부 엑스레이(X-ray)를 촬영하여 이상 소견이 없음을 확인하였고, 같은 날 09:34경부터 09:38경까지 세 차례에 걸쳐 기도 삽관을 시행하여 같은 날 10:00경 혈압과 산소포화도가 회복된 것을 확인한 후 세 번째 중심정맥관 삽입 시도를 하였다.

⑦ 또한 피고병원 의료진은 '중심정맥관 1차 교체' 시도 이후 환아에게 혈흉이 발생한 사실과 2015. 2. 24. 10:51경 시행한 일반혈액검사 결과 환아의 헤모글로빈(참고치 12~18g/dL) 수치가 4.1g/dL인 사실을 확인한 후, 같은 날 10:54경 신생아적혈구수혈을 시작하였으며, 같은 날 17:30경 신선동결혈장(FFP) 수혈을 시작하는 등 적극적으로 대처하였다. 피고병원 의료진은 혈흉이 확인된 이후인 2015. 2. 24. 11:13경 흉부엑스레이(X-ray) 상으로 혈흉이 회복된 점을 확인하였고, 2015. 2. 24. 15:40경, 같은 날 21:25경, 그 다음날인 2015. 2. 25. 04:25경 세 차례 혈액응고검사를 통해 항응고 수치를 추적 관찰하였으며, 2015. 2. 25. 02:26경 일반혈액검사 결과 상 헤모글로빈 수치가 11.3g/dL으로 혈흉이 나타난 시점보다 정상 범위로 회복되었음을 확인한 후 '중심정맥관 2차 교체'를 시도하였다.

⑧ 한편, 피고병원 의료진이 2015. 2. 25. 10:30경 및 같은 날 14:00경 원고 A, B와 대화를 나눈 내용(갑 제9호증의 1 내지 3 각 녹취록 참조)을 살펴보면, "애기들은관이 작기 때문에 잘 안 잡히는 경우가 있어서 이제 다른 분이 관을 잡고 시도를 하게 되는 경우가 있거든요(의사 J)", "근데 처음에 저희가 어제는 이제 시도를 바로 안하고 엑스레이를 이제 주기적으로 찍었는데 빨리 발견이 안 되고 이제 뒤늦게 발견이 된 거고(의사 J)", "아니 오늘, 아니 어제도 신경외과 선생님은 좀 빨리 하는 게 더 좋을 수도 있겠다라고 얘기했었거든요(의사 I)", "시술이라는 게 뭐 엉뚱한데 찔러서 출혈이 돼 가지고 그게 원인이 됐다고 생각하기에는 너무 이상한 거예요. (중략) 찌르고 나서 피가 안 났었는데 1시간 있다가 다시 피가 나가지고 그렇게 됐고, (중략) 철사가 심장을 자극을 해 가지고 그것 때문에 부정맥이 유발된 것 같아요(의사 K)" 등 피고병원 의료진이 환아에 대한 중심정맥관 교체 결정에 있어서 주의의무를 위반하지 않았다는 취지로 설명한 내용이 있는바, 비록 앞서 살펴본 바와 같이 피고병원 의료진이 위 원고들에게 환아에 대한 중심정맥관 교체 과정에서 잘못 판단했다는 취지로 말한 사실이 있다고 하더라도, 대화내용의 전체적인 내용에 비추어 보면 피고병원 의료진이 의료상의 과실을 스스로 인정했다고 단정할 수는 없다.

⑨ 감정인의 감정결과는 사실인정에 관하여 특별한 지식과 경험을 필요로 하는 경우에 법관이 그 특별한 지식과 경험을 이용하는데 불과한 것이어서 법원이 최종 판단을 함에 있어 그 견해에 기속되지 아니한다. 그러나 제1심 및 이 법원의 한양대학교병원 흉부외과 감정의, 순천향대학교 서울병원 소아청소년과 감정의는 일치하여, 피고 병원의 환아에 대한 중심정맥관 교체 결정 및 시술 관련 조치는 적절하였고 일반적으로 허용되는 치료의 범주에 해당한다는 의견을 명확하게 밝히고 있는데다가,4) 위 ①항 내지 ⑦항의 각 환아에 대한 객관적인 검사결과 및 관련 문헌의 내용과도 부합하는 것으로 특별한 사정이 없는 한 위 감정결과를 배척할 수 없다.

나. 중심정맥관 삽입 시술 상 주의의무 위반

1) 원고들의 주장 요지

가) 피고병원 의료진은 혈액응고검사 결과를 통해 환아의 경우 삽관 당시 높은 출혈경향으로 인해 삽관 중 혈흉이 발생할 위험성이 큰 상태였고, 혈흉 발생에 따라 과다출혈 및 심정지 발생의 위험성을 충분히 예견할 수 있었으므로, 중심정맥관 삽입을 연기하거나 숙련된 전문의가 초음파기계를 이용하여 더욱 높은 주의의무를 바탕으로 삽관을 시행해야 함에도, 숙련되지 않은 수련의가 혈흉 발생의 위험을 인지하지 못한 채 초음파 등의 영상장치를 활용하지 않고 임의로 수차례 반복하여 무리하게 삽관을 실시하였으며, 이로 인하여 중심정맥관 삽입 시술의 일반적인 합병증 범위를 벗어난 혈흉 발생을 초래하였다.

나) 또한, 당시 환아에게 중심정맥관 삽입을 여러 차례 시도하는 과정에서, 출혈경향의 위험성으로 인하여 혈흉이 발생할 가능성이 높았다면, 피고병원 의료진으로서는 삽관 시술 전에 흉부 엑스레이(X-ray), 초음파 등 진단검사를 시행하고, 시술 도중 혈흉이 발생하는 경우에는 지체 없이 흉강 천자, 흉관 삽입 등의 치료를 실시해야 했다. 그런데 피고병원 의료진은 환아에게 혈흉이 발생한 것이 2015. 2. 24. 07:30경 내지 같은 날 09:00경임에도 같은 날 10:54경에서야 흉부 엑스레이(X-ray) 검사를 실시하였고, 그 결과 환아의 양측 흉곽 흉부에서 삼출된 액체가 있다는 소견이 나와 양측 혈흉을 인지하고서도 그로부터 30분이 경과한 같은 날 11:30경에서야 뒤늦게 흉강 천자술을 시행하였을 뿐만 아니라, 그 부위도 양측이 아닌 우측 흉관만 천자하여 150cc의 혈흉을 제거하는데 그쳤으며, 좌측 혈흉에 대한 천자는 시행하지 않았는바, 이는 명백히 피고병원 의료진의 과실이라 할 것이다.

2) 판단

가) 의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 한다(대법원 2001. 3. 23. 선고 2000다20755 판결 참조). 한편, 의료행위는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위의 과정에 주의의무 위반이 있는지 여부나 그 주의의무 위반과 손해발생 사이에 인과관계가 있는지 여부를 밝혀내기 매우 어려운 특수성이 있으므로, 수술 도중이나 수술 후 환자에게 중한 결과의 원인이 된 증상이 발생한 경우에, 그 증상 발생에 관하여 의료상의 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들을 증명함으로써 그와 같은 증상이 의료상의 과실에 기한 것이라고 추정하는 것도 가능하지만, 그 경우에도 의사의 과실로 인한 결과 발생을 추정할 수 있을 정도의 개연성이 담보되지 않는 사정들을 가지고 막연하게 중한 결과에서 의사의 과실과 인과관계를 추정함으로써 결과적으로 의사에게 무과실의 증명책임을 지우는 것까지 허용되지는 아니한다(대법원 2004. 10. 28. 선고 2002다45185 판결, 대법원 2015. 1. 29. 선고 2012다41069 판결 등 참조).

나) 위 기초사실, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들에 비추어보면, 원고들이 주장하는 사정만으로는 피고병원 의료진에게 환아에 대한 중심정맥관 삽입 시술 상의 과실이 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다.

① 중심정맥관 삽입은 해부학적 지표를 이용하는 방법과 실시간으로 초음파 등 영상장치를 활용하는 방법이 가능한데, 성인의 경우에는 초음파 등 영상장치를 활용하는 것이 삽관에 따른 합병증을 줄인다는 보고가 있는 반면, 소아·신생아의 경우 초음파 등 영상장치를 활용한 삽관이 해부학적 지표를 이용하는 방법보다 합병증을 줄인다는 의학적 증거가 부족하다. 특히 소아·신생아의 경우 혈관이 작아 초음파로 확인하더라도 도관을 정확히 혈관 내로 위치시키는 것이 어렵기 때문에 임상에서 초음파를 활용하여 중심정맥관 삽입술을 시행하더라도 실패하는 경우가 빈번하다. 때로는 초음파를 사용하여 중심정맥관 삽입을 시도하다가 실패하여 해부학적 지표를 이용하여 쇄골하정맥에 삽관을 시도하여 성공한 경우도 있다.5) 특히 환아는 출생당시 단일심실, 대동맥협착증, 심방심실중격결손, 동맥관개존증으로 두 차례 수술을 받았고, 신생아 괴사성 장염으로 수술을 받는 등 큰 수술을 세 차례나 받았으므로 실제 환아의 정맥로를 확보하는 것은 어려웠을 것으로 추정된다.

② 이와 관련하여 원고들이 제시한 의학문헌(갑 제8호증)은 소아 환자 1인에 대한 증례보고인데다가, 그 내용 역시 소아에 대한 쇄골하정맥 부위 중심정맥관 삽입 시 초음파를 활용하는 것이 뚜렷한 장점이 있다는 증거는 확실하지 않지만 향후 그 효용성을 검증하는 차원에서 시도할 가치가 있다는 것에 불과한 바, 초음파 등 영상장치를 활용하는 방법의 우월성이 의학적으로 입증되지 않은 상황에서 피고병원 의료진이 환아에 대한 중심정맥관 교체 당시 초음파 유도 하에 삽관하지 아니하였다고 하여 어떠한 과실이 있다고 단정할 수는 없다. 한편, 제1심의 순천향대학교 서울병원장(소아청소년과)에 대한 진료기록감정촉탁결과에 첨부된 참고 문헌에 의하면, 4,185건의 중심정맥관 삽입에 관한 26개의 연구를 분석한 결과 아동이나 소아에서는 중심정맥관 삽입 시 초음파를 사용하더라도 합병증의 위험성 감소를 보여주지 못하였고, 2017년 업데이트 자료에서는 내경정맥 삽관에 대한 초음파 분석은 가이드(landmark)를 잘 설정하여 합병증을 적게 하지만, 쇄골하정맥이나 대퇴정맥 등에 대한 연구는 부족하다고 기록되어 있다.

③ 일반적으로 흉부외과 수련의사로서 전공의의 연차별 교과 과정 중 2년차의 주요 업무로 주요한 술기를 시행하도록 하고 있으며, 임상의학에서 전공의는 도제식훈련을 거쳐 임상경험을 쌓게 되는 점을 감안하면 피고병원과 같은 대학병원에서 모든 술기를 전문의가 직접 수행할 것을 기대할 수 없고, 환아에 대한 '중심정맥관 1차 교체' 당시 피고병원 의료진 중에서 2년차를 거의 마치고 3년차를 목전에 둔 전공의(의사 I)가 직접 중심정맥관 삽입을 시행하였다는 사정만으로 삽관 당시 임상의학에서 요구되는 정도의 주의의무를 위반하였다고 단정할 수도 없다.

④ 혈흉은 중심정맥관 삽입술 과정에서 부득이하게 발생할 수 있는 주요 합병증 중의 하나이다. 환아와 같이 선천성 심장질환을 앓고 있는 경우에는 해부학적 구조가 일반 환자와 다르고, 혈관이 더 작기 때문에 중심정맥관 삽입 시술의 실패 가능성이 더 높다. 일반적으로 중심정맥관 삽입 후에는 관을 통해 혈액이 잘 나오지만, 신생아의 경우 정맥크기가 작아 정맥관이 잘 삽입되어도 혈액이 나오지 않는 경우가 있어서 시술 후에 흉부 엑스레이(X-ray)를 촬영하여 중심정맥관이 올바른 곳에 위치하고 있는지, 기흉이나 혈흉 등의 합병증이 발생하지 않았는지를 확인하는 반면, 현재 임상의학의 수준에서 혈흉 등의 합병증 발생 여부를 확인하기 위해 그 밖에 초음파 검사가 필수적으로 시행되어야 하는 것은 아니다.

⑤ 피고병원 의료진은 환아에 대한 '중심정맥관 1차 교체' 당시 2번째로 삽입시도를 한 직후인 2015. 2. 24. 08:34경 및 활력징후가 불안정해진 같은 날 09:30경 각 흉부 엑스레이(X-ray) 검사를 시행하였는데 그 결과 이상소견이 없는 것을 확인하였고,6) 같은 날 10:00경 3번째로 삽관을 시도하였다. 환아는 같은 날 10:24경 시행된 흉부 엑스레이(X-ray) 검사결과에서 비로소 혈흉이 의심되는 소견이 관찰되었고,7) 이에 피고병원 의료진은 환아의 자발순환이 회복되어 심폐소생술을 마친 직후인 같은 날 11:16경 우측 흉강천자술을 시행하여 우측 흉관을 삽입하는 등의 조치를 취하였다. 환아에게 2015. 2. 24. 09:30경 청색증이 나타나고 심박수가 분당 100회대로, 수축기 혈압이 40mmHg대로 각 감소하며 산소포화도가 46%로 측정된 것은 당시 이미 중심정맥관 삽입 과정에서 출혈이 발생하였기 때문인 것으로 보이나, 피고병원 의료진으로서는 흉부 엑스레이(X-ray) 검사결과 혈흉 등의 흉수 소견 및 특이 소견이 없음에도 산소포화도 감소와 혈압 하강 등의 증상만으로 혈흉의 발생을 의심하기는 어려웠을 것으로 보인다. 여기에 흉부 엑스레이(X-ray) 검사결과 혈흉을 시사하는 소견이 나타나지도 않은 상황에서 선제적으로 흉강천자술을 시행하는 방법의 의학적 유용성이 입증되었다고 보기 어려운 점, 혈흉은 중심정맥관 삽관 시에 쇄골하정맥이나 동맥이 손상되어 발생할 수 있지만, 심폐소생술을 하는 과정에서 흉부 압박에 의해서도 출혈이 발생할 수 있고, 환아의 경우 기저질환으로 인하여 심폐소생술 후 발생할 수 있는 여러 가지 합병증의 발생 확률이 더 높다고 할 수 있는 점, 환아와 같이 누워서 흉부 엑스레이(X-ray)를 촬영하는 경우에는 그 검사결과만으로 혈흉의 발생 여부를 판단하는 것이 어려운 점, 환아의 기저 질환이 혈흉으로 인한 서맥 및 심정지 발생에 영향을 미쳤을 가능성이 있는 점 등을 종합해 보면 위와 같은 피고병원 의료진의 조치가 지연되었다거나 부적절하였다고 볼 수 없다.

⑥ 환아에 대한 '중심정맥관 1차 교체' 과정에서 흉부 엑스레이(X-ray) 검사결과 좌측 흉막 내로 잘못 삽입되어 이를 제거하였는데, 흉막은 정상적으로 폐를 둘러싸고 있는 공간으로 약간의 액상 성분이 차 있으며, 2개의 층으로 구성되어 있고 이 공간으로 액이 차는 경우 인위적으로 삽입하여 액을 제거하는 등의 시술을 할 수 있는 공간으로 카테터가 이 부위에 있다고 하여 반드시 외상성 손상을 입어 출혈이 발생하였다고 단정할 수 없다. 환아의 경우 좌측 천자 시 약 30cc의 혈액이 확인되었고, 우측의 경우 초기에 약 150cc 정도 천자되었고 이후 시간당 10cc 정도 혈액이 나온 것으로 기록되어 있으나,8) 손상의 부위나 정도를 파악할 수는 없다. 한편, 피고병원 의료진이 2015. 2. 24. 10:27경 촬영한 흉부 엑스레이(X-ray) 검사결과 우측 혈흉 외에 좌측 폐에서도 삼출물 양상이 나타났으나, 좌측 흉수는 자연적으로 흡수될 수 있을 정도로 양이 적어 흉관에 의한 배액이 필요하지 않았던 것으로 보인다.

⑦ 환아에 대한 중심정맥관 교체 시도 과정에서 혈흉이 발생하였지만, 신생아의 경우 혈관이 작기 때문에 중심정맥관 삽입이 실패하는 경우가 빈번하고 합병증의 발생가능성이 높은 점, 환아에게 발생한 혈흉이 일반적으로 인정되는 중심정맥관 삽입 시술의 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 없는 점, 환아는 복잡 선천성 심장기형으로 인하여 출생 직후 두 차례의 심장수술을 받았고, 괴사성 장염이 발생하여 장 절제 및 장루형성술까지 시행받은 상태로 심폐기능 및 전신기능이 불안정한 상태였던 점, 환아는 2015. 2. 25. 중심정맥관 삽입 이후 2015. 3. 9.에는 인공호흡기를 탈관하고 지속적 상기도 양압술(nasal CPAP)을 적용할 수 있을 정도로 호흡기능이 호전된 점 등을 고려하면, 중심정맥관 시술 이후 환아의 심폐기능 저하, 저산소성 뇌 손상은 환아의 기저질환의 특징상 나타날 수 있는 결과라고 볼 수 있다.

다. 설명의무 위반

1) 원고들의 주장 요지

일반적으로 응급인 경우를 제외하고는 의료진이 환자의 신체에 침습을 수반하는 의료행위를 함에 있어서 시술방법이나 수단, 합병증 발생의 가능성과 빈도, 합병증 발생시의 치료방법 등에 대하여 설명을 하여야 한다. 그런데 피고병원 의료진은 2015. 2. 24. 및 같은 달 25. 환아에 대하여 비응급성 침습처치인 중심정맥관 교체를 시행할 당시, 환아의 법정대리인인 원고 A, B에게 중심정맥관 삽입 및 그로 인하여 예상되는 위험이나 합병증 등의 부작용에 관하여 설명하지 아니하였고, 환아에게 혈흉이 발생한 후에는 외과적 처치인 흉강천자술의 필요성에 대하여 설명하지 아니하여 환아로 하여금 조기에 천자술을 시행받을 기회를 상실케 하였다.

2) 판단

가) 일반적으로 의사는 환자에게 수술 등 침습을 가하는 과정 및 그 후에 나쁜 결과 발생의 개연성이 있는 의료행위를 하는 경우 또는 사망 등의 중대한 결과 발생이 예측되는 의료행위를 하는 경우에 있어서 응급환자의 경우나 그 밖에 특단의 사정이 없는 한 진료계약상의 의무 내지 침습 등에 대한 승낙을 얻기 위한 전제로서 당해 환자나 그 법정대리인에게 질병의 증상, 치료방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항을 설명하여 당해 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택할 수 있도록 할 의무가 있고, 의사의 설명의무는 그 의료행위에 따르는 후유증이나 부작용 등의 위험 발생 가능성이 희소하다는 사정만으로 면제될 수 없으며, 그 후유증이나 부작용이 당해 치료행위에 전형적으로 발생하는 위험이거나 회복할 수 없는 중대한 것인 경우에는 그 발생가능성의 희소성에도 불구하고 설명의 대상이 된다 할 것이다(대법원 1995. 1. 20. 선고 94다3421 판결, 대법원 2002. 10. 25. 선고 2002다48443 판결 등 참조). 한편, 설명의무는 침습적인 의료행위로 나아가는 과정에서 의사에게 필수적으로 요구되는 절차상의 조치로서, 그 의무의 중대성에 비추어 의사로서는 적어도 환자에게 설명한 내용을 문서화하여 이를 보존할 직무수행상의 필요가 있다고 보여질 뿐 아니라, 통상적인 의료행위에 비해 오히려 긴급을 요하는 응급의료의 경우에도 의료행위의 필요성, 의료행위의 내용, 의료행위의 위험성 등을 설명하고 이를 문서화한 서면에 동의를 받을 법적 의무가 의료종사자에게 부과되어 있는 점, 의사가 그러한 문서에 의해 설명의무의 이행을 입증하기는 매우 용이한 반면 환자측에서 설명의무가 이행되지 않았음을 입증하기는 성질상 극히 어려운 점 등에 비추어, 특별한 사정이 없는 한 의사측에 설명의무를 이행한 데 대한 입증책임이 있다고 해석하는 것이 손해의 공평·타당한 부담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이상 및 법체계의 통일적 해석의 요구에 부합한다고 할 것이다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다5867 판결 참조).

나) 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정에 의하면, 피고병원 의료진은 환아의 법정대리인인 원고 A에게 환아에 대한 중심정맥관의 삽입과 관련하여 그 설명의무를 충분히 이행하였다고 할 것이므로, 원고들의 이 부분 주장 역시 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

① 환아는 H 피고병원에서 출생한 후 피고병원의 신생아중환자실에 입원하였다. 피고병원 의료진은 신생아중환자실에 입원조치를 취할 당시 환아를 고위험 신생아로 분류하였고, 환아의 법정대리인인 원고 A에게 '미숙아 및 고위험 신생아 치료 기본 시술 동의서'라는 문서를 통해 신생아중환자실에서 고위험 신생아에 대하여 이루어지는 중심정맥관 또는 제대도관 삽입, 요추천자, 흉막천자 및 흉관삽입의 필요성, 구체적 시술 방법, 가능한 부작용, 위와 같은 시술이 이루어지지 않는 경우의 악결과 등에 대하여 설명하였고, '고위험 신생아 치료 동의서'라는 문서를 통해 응급 상황에서 기도 삽관, 흉관 삽입, 중심정맥관 삽입 등의 가능성과 합병증에 대하여 설명하였다.9)

② 특히 위 '미숙아 및 고위험 신생아 치료 기본 시술 동의서'에는 '중심정맥관은 미숙아 및 고위험 신생아에서 필수적인 시술로 환아의 성장에 따라 정확한 위치를 확보하기 위해서 또는 중심정맥관 기능 부전 및 합병증이 의심되는 경우 치료의 연속성을 위해 기존 도관을 제거하고 즉시 재시술이 필요할 수 있습니다."라는 내용이 기재되어 있는데, 피고병원 의료진으로서는 신생아중환자실에 입원하는 환아에 대하여 수시로 침습적 시술을 할 가능성 내지 필요성이 높다고 판단하였고, 원고 A으로서도 필요할 경우 추가적인 설명 없이 중심정맥관 삽입이나 흉강 천자, 흉관 삽입이 이루어질 수 있음을 알았거나 알 수 있었던 것으로 보인다. 여기에 임상의학적으로 중환자실의 고위험군 환자는 침습적인 처치가 수시로 일어날 수 있으므로 개별적인 동의서를 매번 징구하기가 어렵고, 따라서 사전에 징구한 포괄적 개념의 '고위험 신생아 치료 동의서'로 대체하는 것이 일반적인 의료계의 현실인 점, 앞서 본 법리에서와 같이 의료진에게 설명의무를 부담하게 하는 취지 등을 종합해 보면, 피고병원 의료진이 환아에 대한 중심정맥관 교체 시도에 근접한 시기에 환아의 법정대리인인 원고 A, B에게 중심정맥관 삽입술에 관한 설명을 다시 하지 않았다고 하더라도 이로써 환아 및 위 원고들의 자기결정권이 침해되었다고 단정할 수는 없다.

③ 환아가 피고병원의 신생아중환자실에 입원할 당시, 피고병원 의료진은 원고 A에게 혈흉이 발생하는 등 응급상황에서 흉강천자 및 흉관삽입이 시행될 수 있음을 미리 설명하였고, 앞서 살펴본 바와 같이 피고병원 의료진이 환아의 혈흉 발생 이후 이에 대한 흉강천자술 등의 조치가 지연되었다고 볼 수도 없다.

④ 피고병원 의료진은 2015. 2. 24. 환아에 대한 중심정맥관 1차 교체 시도 중에 서맥이 관찰되고 심정지가 초래되어 심폐소생술을 시행한 후 중심정맥관을 삽입하였는데 갑작스럽게 혈압이 나오지 않아 심폐소생술을 다시 시행하였고, 새로 넣은 중심정맥관의 카테터 깊이가 깊다고 판단되어 위치 조정 후 그 기능을 제대로 하지 않아 카테터를 제거하였으며 이후 중심정맥관 삽관의 위험도가 높아 그 전에 사용하고 있던 우측 대퇴정맥의 중심정맥관을 유지하여 사용하였다. 피고병원 의료진인 의사 K은 2015. 2. 24. 11:15경 위 중심정맥관 1차 교체 상황에 대하여 원고 A에게 설명하고 면회를 진행하였다.10)

3. 결론

그렇다면 원고들의 피고에 대한 청구는 이유 없으므로 기각하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 이에 대한 원고들의 항소 및 원고 A, B가 이 법원에서 확장한 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장

판사

이창형

판사

남양우

판사

김형진

1) 을 제1호증의 1 입원기록 중 간호기록(357/1970면) 참조

2) 을 제1호증의 2 검사결과 중 수치검사결과{530/532면) 참조.

3) 을 제1호증의 2 검사결과중 수치검사결과{WBC는 293/532면, CRP는 437, 440, 443, 446, 449/532면) 참조.

4) 제1심의 한양대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(2016. 6. 24.자 감정서 제10/11면), 제1심의 순천향대학교 서울병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(2017. 3. 7.자 감정서 제87, 88/125면), 이 법원의 순천향대학교 서울병원장에 대한 진료기록감정보완촉탁결과(2017. 11. 21.자 감정서 제5/23면), 이 법원의 한양대학교병원장에 대한 진료기록감정보완촉탁결과(2018. 3.16.자 촉탁회신서 제3/6면) 각 참조.

5) 제1심의 순천향대학교 서울병원장(소아청소년과)에 대한 진료기록감정촉탁결과{감정서 제87/125면) 참조.

6) 을 제1호증의 2 검사결과 중 TEXT 검사결과(제172, 173/532면), 을 제1호증의 4 방사선 CD 각 참조[흉부 엑스레이 검사 시각은 엑스레이 사진 상에 기재된 시각을 기준으로 한다. 이하 같다].

7) 을 제1호증의 2 검사결과 중 TEXT 검사결과(제173, 174/532면), 을 제1호증의 4 방사선 CD 각 참조.

8) 을 제1호증의 1 입원기록 중 중환자실기록(제1518, 1534/1970면) 참조.

9) 을 제1호증의 1 입원기록 중 미숙아 및 고위험 신생아 치료 기본 시술 동의서(제158 내지 161면), 고위험 신생아 치료 동의서(제164 내지 166면) 각 참조.

10) 을 제1호증의 1 입원기록 중 간호기록(359/1970면) 참조.