[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 사망원인 의료사고 손해배상금 판례 921]전주지방법원 2017. 10. 19. 선고 2014나5329 판결 [보험금]

[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 사망원인 의료사고 손해배상금 판례 921]전주지방법원 2017. 10. 19. 선고 2014나5329 판결 [보험금]

전주지방법원 2017. 10. 19. 선고 2014나5329 판결 [보험금]

주 문

1. 제1심 판결을 취소한다.

2. 원고의 청구를 기각한다.

3. 소송 총비용은 원고가 부담한다.

청구취지및항소취지

1. 청구취지

피고는 원고에게 40,200,000원 및 이에 대하여 2011. 11. 7.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 금원을 지급하라.

2. 항소취지

주문과 같다.

이 유

1. 인정사실

가. 이 사건 보험계약의 체결

원고는 2005. 12. 30. 피고와 허혈성심질환 진단비 A, 허혈성심질환 입원일당 B 등을 담보로 하는 무배당 컨버전스보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였는데, 허혈성심질환 진단비 A 특별약관(이하 '이 사건 특별약관'이라 한다)은 허혈성심질환의 정의와 진단확정 등에 관하여 아래와 같이 정하고 있다.

나. 흉통의 발생 및 진단

1) 원고는 2011. 9. 6.경 약 5일 전부터 심해진 흉통을 호소하면서 전주시 완산구 B에 있는 C병원에 내원하여 2011. 9. 10.까지 입원치료를 받으며 심전도, 흉부 X선 촬영, 심장초음파, 심근효소 검사, 관상동맥조영술 등을 시행 받았는데, 심전도, 흉부 X선 촬영, 심장초음파, 심근효소 검사에서는 특이한 소견이 발견되지 않았고, 관상동맥조영술에서 원위부 좌전하행지, 중위부 좌회선지, 근위부 우관상동맥에 각 20% 정도의 협착이 있는 것으로 나타났다.

2) C병원 의사 D는 2011. 9. 10. 원고의 병명을 '상세불명의 협심증, 순수 고콜레스테롤혈증, 상세불명의 죽상경화증'으로 진단(이하 '이 사건 진단'이라고 한다)하면서 진단명 아래 '본원 순환기 내과에서 2011. 9. 6. ~ 9. 10. 입원치료 하였고, 2011. 9. 7. 관상동맥조영술 시행하였으며, 검사결과 관상동맥의 유의한 협착 소견을 보이지는 않아 스텐트삽입술 시행하지는 않았습니다, 추후 지속적인 약물치료 및 경과 관찰 필요하리라 사료됩니다'라는 내용의 의견을 기재한 진단서를 발급하였다.

다. 보험금의 지급 거절

원고는 피고에게 이 사건 진단을 기초로 이 사건 특별약관에서 정한 허혈성심질환 진단비 등을 청구하였고, 이에 피고는 순천향대학교병원 의사 F의 '협심증은 관상동맥조영술에서 50% 이상의 협착소견이 있을 때 의미 있는 병변으로 진단하는데, 원고의 경우 흉통이 있다고 하나 검사 소견에서 뚜렷한 이상 소견이 없어 협심증으로 확진할 수는 없으며, 흉통은 비특이적 흉통으로 사료되고, 협심증 이외 흉통이 생길 수 있는 질환들에 대한 검사도 필요함'이라는 소견의 의료자문과 부산대학교병원 의사 G의 '원고는 흉통을 주소로 병원을 방문하여 관상동맥조영술에서 의미 없는 20% 정도의 협착이 있고, 이는 정상인에서도 종종 있는 것입니다. 상세불명 협심증을 진단하려면 관상동맥조영술에서 최소한 50~70% 이상의 의미 있는 협착이 있어야 하나, 원고는 협착이 없으므로 진단은 상세불명의 흉통입니다'라는 소견의 의료자문 등을 바탕으로 원고에 대한 보험금 지급을 거절하였다.

라. 진료기록의 감정결과

1) 제1심 법원의 전북대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 감정의사는 ① C병원에서 시행한 관상동맥조영술 당시 원고는 관상동맥의 주요 세 가지분지인 좌전하행지, 좌회선지, 우관상동맥에 경미한 단순 병변이 있지만 혈류 장애 및 임상적 의미를 부여하기 힘든 동맥경화반만 있는 상황이었고, ② 협심증을 의미 있는 협심증과 의미 없는 협심증으로 나누는 기준은 허혈성 심장병을 시사하는 저명한 흉통이 최근 빈번하게 발생하거나 심해지는 증상이 있는지 여부 및 혈류 장애를 유발하는 협착(통상적으로 50% 이상의 협착)이 있는지 여부이며, ③ 원고는 현재 협심증을 완전히 배제하기는 힘든 상황으로 최종진단이 필요했다면 당시 운동부하 검사, 심장관류스캔 및 변이형 협심증 유발 검사 등의 추가 검사가 필요하였을 것으로 사료되고, ④ 종합하면 관상동맥 질환의 위험인자가 있으나 관상동맥조영술상 저명한 협착증이 없었던 환자로 지속적으로 흉통을 호소한다면 확진을 위해 추가검사가 필요했던 환자라는 등의 견해를 제시하였다.

2) 환송 후 당심에서 제출된 신체감정서에 의하면, 전북대학교병원 의사 I은 원고의 관상동맥조영술 등 객관적인 검사 결과로는 일반적인 죽상동맥 경화증에 의한 협심증은 배제할 수 있지만, 변이형 협심증은 관상동맥조영술 시 에르고노빈을 투여한 후 경련유발 여부를 확인하여 진단 및 배제가 가능하다는 견해를 제시하였다.

【인정 근거】 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 제1심법원의 전북대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 원고의 주장

원고는 C병원 의사 D로부터 '상세불명의 협심증'이라는 확정 진단을 받았으므로 피고는 원고에게 이 사건 특별약관에 기하여 보험금을 지급해야 한다.

나. 판단

1) 보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이지만, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우에는 이에 더하여 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작하여 결정해야 한다(대법원 2001. 6. 29. 선고 99다55786 판결, 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결 등 참조). 그리고 보험계약에서 정한 보험사고가 발생했다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조).

2) 앞서 본 바와 같이 원고는 C병원에서 심전도, 흉부 X선 촬영, 심장초음파, 심근효소 검사, 관상동맥조영술 등을 받은 후 C병원 의사 D로부터 '상세불명의 협심증'으로 진단받은 사실은 인정된다.

그러나 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 보태어 인정되는 다음의 사정들, ① 의사가 일정한 검사를 거쳐 '상세불명의 협심증'으로 진단한 경우에 이 사건 특별약관규정에서 정한 보험사고의 근거자료가 될 수 있다고 할 것이지만, 진단의 기초가 된 병력 및 심전도 등의 객관적인 검사결과가 충분하지 아니하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정들이 나타나 있다면, 그 진단사실만으로 이 사건 특별약관에서 정한 보험사고가 발생하였다고 단정할 수 없는 점, ② C병원에서 시행한 관상동맥조영술에서 뚜렷한 협착 소견이 나타나지 않았고 나머지 검사에서도 특이한 소견이 발견되지 않았으며, 제1심 법원의 진료기록 감정의도 원고에 대한 협심증 진단을 확정하기 위해서는 추가 검사가 필요하다는 의견을 제시하고 있으며, 순천향대학교병원 의사 F, 부산대학교병원 의사 G, 전북대학교병원 의사 I 또한 이와 유사한 취지의 의견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 위 인정사실만으로 원고가 '상세불명의 협심증'으로 진단 확정되어 이 사건 특별약관에 따른 보험사고가 발생하였다고 인정하기에는 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

재판장 

판사 

박상국 

판사 

황윤정 

판사 

김주완