[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 사망원인 의료사고 손해배상금 판례 932]부산지방법원 2009. 9. 23. 선고 2008가합23616(본소), 2009가합13296(반소) 판결 [채무부존재확인 등, 보험금]

1. 기초사실

다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제3호증, 갑 제4호증의 1 내지 3, 갑 제6호증, 을 제3, 4호증의 각 1, 2의 각 기재, 증인 C의 증언, 이 법원의 광혜병원장, 동아대학교의료원장, 동의의료원장, 삼세한방병원장, 삼세의원장에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다.

가. 보험계약의 체결

피고는 2007. 11. 9. 원고의 보험법인대리점인 주식회사 ◆에서 보험설계사로 근무하는 C을 통하여 원고와 사이에 별지(생략) 목록 제2항 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는바, 위 보험에 적용되는 보통약관(이하 ‘이 사건 보통약관’이라 한다) 및 뇌졸중진단급여금 특별약관, 질병입원비 특별약관, 16대특정질병보장 특별약관, 질병입원의료비Ⅱ 특별약관, 질병통원의료비Ⅱ 특별약관의 주요내용은 다음과 같다.

1) 이 사건 보통약관

제30조 (계약전 알릴 의무)

계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 "계약전 알릴 의무"라 하며 상법상 "고지의무"와 같습니다)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제32조 (알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제30조(계약전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때

4. 보험을 모집한 자(이하 "보험설계사 등"이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴 의무사항을 임의로 기재한 경우(청약서에 계약자 또는 피보험자가 자필로 서명한 경우는 제외)

2) 뇌졸중진단급여금 특별약관

제1조 (보상하는 손해)

보험회사(이하 "회사"라 합니다)는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 "보험기간"이라 합니다)중에 뇌졸중으로 진단 확정된 경우 최 초 1회의 진단에 한하여 아래의 금액을 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.

제2조 ("뇌졸중"의 정의 및 진단확정)

① 이 계약에 있어서 "뇌졸중"이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류의 대뇌혈관질환 중에서 거미막밑 출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내출혈, 뇌경색증, 대뇌경색증을 유발하지 않는 뇌전동맥 또는 대뇌동맥의 폐색 및 협착으로 분류되는 질병( 【별표5】 "뇌졸중 분류표 참조)을 말합니다.

② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의(치과의사는 제외합니다) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력 · 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 핵자기 공명영상법(MRI),뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일 광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단 확정의 기초로 할 수 있습니다.

3) 질병입원비 특별약관

제1조 (보상하는 손해)

① 보험회사(이하 "회사"라 합니다)는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 "보험기간"이라 합니다)중에 발생한 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원하여 치료를 받은 때에는 180일을 한도로 입원 1일에 대하여 보험가입증서(보험증권)에 기재된 일당액을 질병입원비로 수익자(수익자의 지정이 없을 L매에는 피보험자)에게 지급합니다.

4) 16대특정질병보장 특별약관

제1조 (보상하는 손해)

보험회사(이하 "회사"라 합니다)는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 16대특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에 4일이상 계속입원("병원 또는 의원 등을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 경우에는 계속입원으로 봄)하거나, 수술을 받은 경우에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

제2조 ("16대특정질병"의 정의 및 진단확정)

이 계약에서 "16대특정질병"이라 함은 【별표27】 의 "16대특정질병 분류표"에 정한 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 위 · 십이지장궈양, 갑상샘질환, 동맥경화증, 만성하기도질환, 폐렴, 관절염, 백내장, 녹내장, 결핵, 신부전, 생식기질환을 말합니다.

제3조 (입원 및 수술의 정의와 장소)

① 이 계약에 있어서 "입원`이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 16대특정질병의 치료가 필요하다고인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

③ 이 계약에 있어서 "계속입원"이라 함은 입원치료의 목적으로 진단되었던 동일한 "16대특정질병"으로 계속하여 입원하는 것을 말합니다. 그러나 동일한 "16대특정질병"에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 입원한 경우에는 새로운 입원으로 봅니다.

제5조 (입원급여금)

① 회사는 보험계약일로부터 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 16대특정질병으로 인하여 4일이상 계속 입원한 경우에는 아래의 금액을 입원급여금으로 수익자에게 지급합니다.

② 제1항의 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다.

5) 질병입원의료비Ⅱ 특별약관

제1조 (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다)으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료 차액의 경우 50% 해당액)의 100% 해당액을 1질병당 3천만원 한도로 질병입원의료비를 보상하여 드립니다. 병실료 차액이란 실제 사용병실료(특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준으로 함)와 기준병실료(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실료를 말함)의 차액을 말합니다.

6) 질병통원의료비Ⅱ 특별약관

제1조 (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다)으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원, 한의원, 치과병원 또는 치과의원 제외) 등에 통원하여 치료를 받는 경우 아래의 비용에서 5천원을 공제한 금액의 100% 해당액을 1질병당 통원 1일당 10만원 한도로 질병통원의료비를 보상하여 드립니다.

1. 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 금액

2. 피보험자가 부담하는 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비 및 약사조제료

나. 보험사고(이하 ‘이 사건 보험사고’라고 한다)의 발생

피고는 2008. 5. 8. 우측 편마비 증상으로 부산 동래구 온천동 소재 광혜병원에서 뇌내출혈 진단을 받고, 같은 날 부산 서구 동대신동 소재 동아대학교병원으로 후송되어 고혈압성 뇌실질내 출혈 진단 하에 뇌정위적 혈종배액술을 시행받은 다음 2008. 6. 9.까지 33일간 입원치료를 받았다. 이후 피고는 2008. 9. 15. 부산 금정구 부곡동 소재 삼세한방병원에서 뇌출혈 및 당뇨로 2008. 11. 3.까지 입원치료를 받았다.

다. 피고의 아들인 C1은 2008. 11. 4. 원고에게 이 사건 보험사고에 따른 보험금의 지급을 청구하였는데, 원고는 2008. 12. 9. 피고를 상대로 이 사건 소송을 제기하면서 피고가 고혈압 진단 등을 받은 사실이 있음에도 불구하고 원고에게 허위로 고지한 것은 상법 제651조에 규정된 고지의무를 위반한 것이라는 이유로 이 사건 소장 부본의 송달로서 보험계약을 해지한다고 통지하였고, 위 소장 부본은 2009. 1. 15. 피고에게 송달되었다.

2. 본소 및 반소청구에 대한 판단

가. 당사자의 주장 요지

1) 원고의 주장

원고는, ① 피고가 이 사건 보험계약 체결 이전에 이미 고혈압 진단을 받고 약물치료를 받아왔음에도 불구하고, 고의로 이를 원고에게 고지하지 아니하였으며, 원고는 이러한 고지의무 위반을 이유로 상법 제651조에 따라 이 사건 소장 부본의 송달로서 이 사건 보험계약을 해지하였으므로, 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 기하여 보험금을 지급할 의무가 없고, ② 또한, 이 사건 보험 사고는 고혈압의 연관질환인 고 혈압성 뇌출혈이므로, 이 사건 보험계약 당시 이미 보험사고가 발생하였다고 봄이 상당하여 상법 제644조에 의해서도 원고가 보험금을 지급할 의무가 없으므로, 본소로서 이 사건 보험계약에 기한 보험금지급채무의 부존재 확인을 구한다.

2) 피고의 주장

이에 대하여 피고는, ① 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 피고에게 계약전 알릴 의무사항 및 그 위반의 효과에 대하여 명시·설명의무를 다하지 못하였으므로, 이 사건 보험계약을 해지할 수 없고, ② 원고의 보험설계사인 C이 이 사건 보험계약 체결 당시 피고의 고혈압 질환에 대해 알고 있었으므로, 보험자인 원고도 이를 알고 있었다고 보아야 하고, 또한, 보험설계사인 C이 보험청약서의 계약전 알릴 의무사항을 임의로 작성하였으므로, 이 사건 보통약관 제32조 제2항 제1호 및 제4호에 의하여 이 사건 보험계약을 해지할 수 없으며, ③ 이 사건 보험계약 체결 당시 피고에게 고혈압증상이 있었다는 이유만으로 이 사건 보험사고와 같은 중증 뇌질환이 이미 객관적으로 발생하였다고 볼 수도 없으므로, 원고는 보험약관에 기하여 피고에게 보험금을 지급할 의무가 있다고 주장하면서, 반소로서 그 보험금의 지급을 구한다.

나. 판단

1) 고지의무 위반 여부에 관한 판단

가) 상법 제651조는 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중 대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 계약을 해지할 수 있고, 다만 보험자가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니한다고 규정하고 있는바, 여기에서 ‘중요한 사항’이란, 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항을 말하고, 어떠한 사실이 이에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술에 비추어 객관적으로 관찰하여 판단되어야 하는 것이나, 보험자가 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의 2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함될 수 있으므로, 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 '중요한 사항'으로 추정된다고 할 것이다(대법원 2001. 1. 5. 선고 2000다31847 판결 참조).

나) 살피건대, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제5호증의 각 기재, 증인 C의 증언, 이 법원의 C2 내과의원, ◇생명주식회사에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 원고의 보험설계사인 C이 2007. 11. 9. 피고가 운영하는 식당을 방문하여 이 사건 보험계약의 청약을 받은 사실, ② 그 당시 C은 담보내용 등 보험상품에 대하여 피고에게 설명하고 보험청약서를 작성하라고 하였으나, 피고는 식당일이 바쁘다는 이유로 C으로 하여금 자신을 대신하여 청약서를 작성하도록 한 사실, ③ C이 청약서를 작성하면서 피고에게 아픈 곳이 있는지 물었고, 피고가 머리가 아파서 한번씩 약을 먹는다고 대답한 사실, ④ 이에 C이 청약서의 계약전 알릴 의무사항 중 ‘최근 5년 이내에 다음과 같은 병명으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까? □암 □백혈병 □고혈압 □협심증□심근경색 □심장판막증 □간경화증 □죄졸중증(죄출혈, 뇌경색) □당뇨병 □에이즈(AIDS) 및 HIV보균’, ‘최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나 그 결과 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실이 있습니까?’, ‘최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?’, ‘최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단등)를 받았거나 계속하여 7일 이상치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?’란 질문에 대하여 모두 ‘아니오’ 란에 ‘✔’표시를 한 사실, ⑤ 그런데, 피고는 이 사건 보험계약을 체결하기 이전인 2006. 11. 20.부터 보험계약을 체결한 이후인 2008. 4. 9.까지 부산 동래구 사직동 소재 C2 내과에서 고혈압 진단하에 약물치료를 받았고, 그 당시 의사 C2가 피고에게 고혈압은 완치되는 병이 아니므로 지속적인 약물복용이 필요하다는 설명을 하였던 사실, ⑥ 한편, 피고는 2005. 2. 28. C을 통하여 ◇생명 주식회사와 사이에 (무)교보다사랑CI보험계약을 체결한 사실이 있는데, 그 당시 고혈압 증상 때문에 뇌혈관질환 및 고혈압에 대하여는 부담보 특약을 하였던 사실을 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 의하면, 피고가 고혈압으로 치료받은 사실은 이 사건 보험계약 체결 당시 청약서의 질문사항에 포함된 것으로서 이 사건 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하고, 이전 보험계약 체결시 이미 뇌혈관질환 등에 대하여 부담보 특약을 하였던 경험이 있는 피고로서는 원고가 피고의 고혈압 증상을 알았더라면 이 사건 보험계약을 체결하지 않거나 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않았을 것이라는 점을 알고 있었다고 봄이 상당하므로, 피고는 고의나 중대한 과실로 중요한 사항의 고지의무를 위반하였다고 할 것이다.

2) 명시·설명의무 위반 여부

가) 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것이나, 보험자에게 이러한 약관의 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여 진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있다고 할 것이므로, 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있거나, 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여서까지 보험자에게 명시·설명의무가 인정된다고 할 수 없다(대법원 2006. 1. 26. 선고 2005다60017, 60024 판결, 대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결 등 참조).

나) 살피건대, 이 사건 보통약관에서 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 고의나 중대한 과실로 계약전 알릴 의무사항을 알리지 아니하였을 경우 원고가 이 사건 보험계약을 해지할 수 있도록 규정하고 있다고 하더라도 이는 상법 제651조에서 이미정하여 놓은 고지의무를 이 사건 보통약관에서 구체적으로 부연한 정도의 규정에 불과할 뿐 아니라 앞서 본 바와 같이 이미 다른 보험계약 체결시 고혈압 질환에 대하여 부담보 특약을 하였던 피고로서는 별도의 설명이 없더라도 기존 병력이 고지의무의 대상이 되고 이를 위반할 경우 보험계약이 해지될 수 있다는 점에 대하여 잘 알고 있었다고 봄이 상당하므로, 원고에게 위와 같은 사항에 대하여 별도의 명시, 설명의무가 있다고 할 수는 없다. 따라서, 이와 다른 전제에 선 피고의 위 주장은 더 나아가 살펴 볼 필요없이 이유 없다.

3) 원고가 보통약관 제32조 제2항 제1호에 따라 이 사건 보험계약을 해지할 수 없는지 여부

살피건대, 구 보험업법(2007. 7. 19. 법률 제8520호로 개정되기 전의 것)상의 보험설계사는 특정 보험자를 위하여 보험계약의 체결을 중개하는 자일 뿐 보험자를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이 없고 보험계약자 또는 피보험자가 보험자에 대하여 하는 고지나 통지를 수령할 권한도 없으므로, 보험설계사가 고지의무의 대상인 피고의 고혈압 질환에 대하여 알았다고 하더라도 이로써 곧 보험자가 위와 같은 사실을 알았다고 볼 수는 없고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 피고의 위 주장도 이유 없다.

4) 원고가 보통약관 제32조 제2항 제4호에 따라 이 사건 보험계약을 해지할 수 없는지 여부

살피건대, 앞서 본 바에 의하면 원고의 보험설계사인 C이 피고 대신 이 사건 보험계약 청약서를 작성하고 계약전 알릴 의무사항에도 직접 ‘✔’표시를 한 사실이 인정되기는 하나, 한편, 앞서 든 증거들에 의하면 C이 피고에게 이 사건 보험계약의 내용을 설명하고 청약서를 직접 작성해 달라고 하였으나, 피고가 식당일이 바쁘다는 이유로 C으로 하여금 청약서를 대신 작성하게 한 사실, 계약전 알릴 의무사항을 작성하기에 앞서 C이 피고에게 아픈 곳이 없는지 물었고, 피고가 머리가 아파서 한번씩 약을 먹는다고 대답한 사실, 피고와 C은 이웃에 거주한 적이 있어 서로 친분이 있었고, 이 사건 보험계약 체결 이전에도 피고가 C의 권유로 여러 차례 보험가입을 하였던 사실 또한 인정되는바, 이 사건 보험청약서가 작성된 경위 및 그 내용, 피고와 C의 관계 기타 변론에 나타난 제반사정에 비추어 볼때, C이 계약전 알릴 의무사항을 임의로 기재한 것이라고 단정할 수 없고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 피고의 위 주장도 이유 없다.

5) 소결론

따라서, 이 사건 보험계약은 고지의무위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지한다는 원고의 의사표시가 담긴 이 사건 소장 부본이 피고에게 송달된 2009. 1. 15. 적법하게 해지되었다고 할 것이므로, 이 사건 보험사고로 인한 원고의 보험금지급의무는 발생하지 않는다 할 것이고, 피고가 이를 다투면서 원고에게 보험금의 지급을 구하는 이상 법률적 지위의 불안정을 해소하기 위하여 그 부존재의 확인을 구할 이익도 있다고 할 것이다. 반면, 이 사건 보험계약의 존속을 전제로 하여 보험금의 지급을 구하는 피고의 이 사건 반소청구는 더 이상 살필 필요 없이 이유 없다.

3. 결 론

그렇다면, 원고의 이 사건 본소청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고의 이 사건 반소청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.