[사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 사망원인 급성심장사 허혈성심장질환 추정 미부검 판례 952]서울남부지방법원 2020. 1. 17. 선고 2019가단236419 판결 [보험금]

1. 기초사실

가. 원고 A은 2005. 11. 23. 피고와 사이에 아래와 같이 원고 A의 남편인 E을 피보험자로 하는 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 원고 A은 이 사건 보험계약 당시 '허혈성심질환진단비A 특약'에 가입하였고, 그 가입금액은 40,000,000원이다.

다. 이 사건 보험계약의 허혈성심질환진단비A 특별약관(이하 '이 사건 특별약관'이라 한다) 중 이 사건과 관련된 부분은 아래와 같다.

라. E은 2017. 10. 31. 11:30경 사망하였다.

마. 원고 A은 E은 배우자이고, 원고 B, C는 E의 자녀들로, 원고들은 망인의 상속인들이다.

바. 원고들은 2017. 11. 9. 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 허혈성심질환진단비를 청구하였으나, 피고는 기준에 부합하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 5, 12호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고들의 주장

이 사건과 같이 피보험자가 갑자기 사망한 경우에는 이 사건 특별약관이 예정한 허혈성심질환의 진단확정 절차가 그대로 적용될 수 없고, 사후의 전문의 등에 의한 소견에 따른 진단의 존재 역시 포함된다고 해석함이 상당하고, E은 시체검안서 등에 의하여 허혈성심질환으로 인하여 사망하였다는 점에 대한 고도의 개연성이 확인됨으로써 결국 E이 허혈성심질환으로 진단받았음이 증명되었다고 봄이 상당하므로, 피고는 E의 상속인들인 원고들에게 이 사건 보험계약에 따른 허혈성심질환 진단비를 지급하여야 한다.

3. 판단

가. 이 사건 특별약관은 피보험자가 보험기간 중 의사에 의하여 허혈성심질환으로 진단 확정된 경우에 진단비 보험금을 지급하되 진단확정은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 한다고 정하고 있다. 그러나 허혈성심질환의 특성상 이 사건 특별 약관에서 정한 검사를 거칠 시간적 여유가 없이 갑작스럽게 사망하는 경우가 발생할 수 있는데, 이 사건 특별약관을 문언 그대로 해석할 경우에 증상이 중하지 않은 경우에는 심전도 등을 통하여 진단을 받은 경우에는 진단비를 지급받게 되는데 증상이 중하여 이 사건 특별약관에서 정한 검사를 시행하지 못하고 사망한 경우에는 진단비를 지급받지 못하게 되는 불합리한 점이 발생하게 되는 점, 이 사건 같은 보험 상품에 관한 특별약관이 이 사건 보험계약 체결 이후에 변경되었는데, 변경약관에 '그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단 확정의 기초로 할 수 있다'는 부분이 추가된 점에 비추어 보면, 이 사건 특별약관에 피보험자의 사망으로 인하여 이 사건 특별약관에 따른 심전도 등 검사를 통한 진단확정이 어려운 경우에도 허혈성심질환으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단 확정의 기초로 삼을 수 있다는 내용이 포함되는 것으로 봄이 상당하다.

한편 이 사건 특별약관에 의한 진단비 보험금은 허혈성심질환이라는 중한 질병으로 진단을 받았다는 점에 착안하여 예상하지 못한 진단에 따른 충격을 위로하고 나아가 그 치료비용의 부담을 덜어주기 위한 것으로서 허혈성심질환으로 인해 사망한 경우를 담보하지 않고 있어 기본적으로 피보험자의 사망에 따른 금전지급을 주 내용으로 하는 사망보험금과 그 취지 및 목적을 달리한다고 할 것이고, 이러한 점은 진단비 보험금 지급을 위한 요건으로서 검사나 증거를 통한 진단확정을 요구하고 있는 점, 진단비 보험금은 최초 1회에 한하여 지급하도록 되어 있는 점 등에 비추어 보더라도 그러하다. 위와 같은 진단비 보험금의 취지 및 목적을 고려하여 이 사건 특별약관을 해석해 보면, 이 사건 특별약관에 의한 허혈성심질환의 진단확정을 위해서는 의료기관의 의사가 심전도 등의 검사를 거치거나 그렇지 않다고 하더라도 허혈성심질환으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 통하여 허혈성심질환이라는 진단을 내려야 하는 것으로서 적어도 의사가 피보험자가 허혈성심질환에 해당한다는 점이 합리적인 의심 없이 충분히 인정된 경우를 말한다고 할 것이고, 피보험자가 사망하여 각종 검사를 하는 것이 여의치 않는 경우라 하더라도 사인을 허혈성심 질환으로 추정한 것만으로 위와 같은 요건이 충족되었다고 볼 수는 없다.

나. 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제3 내지 9호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 사망 당시 망인은 좌측으로 구부러진 상태로 누워있었고, 얼굴 전체가 새파랗게 변해 있었으며, 입술을 꽉 깨물고 양손을 꼭 진 상태로 발견된 사실, 망인의 사체검안의 G은 검시 소견에서 손상에 의한 사망의 가능성과 뇌출혈에 의한 사망의 가능성을 배제할 수 있는 상태에서 혈액 검사로 급성심근경색 검사(트로포닌 I에 대한 정성검사)를 실시하였는데 음성으로 나왔으므로, 망인에 가장 가까울 것으로 추정되는 진단명은 상세불명의 급성 허혈성심장병이라는 의견을 제시한 사실, 망인의 당뇨병을 진단하고 입원 치료를 담당하였던 H병원 의사 I은 망인의 사인을 기타 급성 허혈성심장질환으로 추정한 사실, J병원 의사 K은 망인은 사망 당시 심장발작이 있었을 것으로 추정되며 허혈성심질환으로 인한 돌연사로 추정된다는 의견을 밝힌 사실이 인정된다.

그러나 한편 앞서 든 증거들과 을 제2호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 망인은 2017. 초순경 당뇨 진단을 받고 입원치료를 받았고, 퇴원 후 5개월 후인 2017. 8.경부터 약 2개월간 입원치료를 받다가 퇴원한 사실, 퇴원 당시 시행한 혈액 검사 등에서는 특이한 소견이 관찰되지 않았고, 허혈성심질환을 시사하는 검사결과도 없었던 사실, 망인은 퇴원 직후 다시 상태가 나빠져 살도 많이 빠지고 밥도 거의 먹지 못하고 알코올에 의존하였던 사실, 사망 당시에도 망인 주변에서 술병이 발견된 사실, 망인의 시체검안서의 직접 사인은 '급성 심장사'로 급성 심장사의 원인은 '상세불명의 심혈관계 질환'으로 기재되어 있는 사실, 망인의 사체검안의 G은 당뇨병을 가지고 있는 경우에 그렇지 않은 경우보다 허혈성 심장질환 또는 급성 심근경색증이 동반되면서 예기치 못한 가운데 사망할 수 있다고 알려져 있고, 망인의 경우도 그러한 가능성을 고려해 볼 수 있으나 검시 소견상 급성심근경색에 대한 검사에서 음성을 보였고, 직접 부검을 시행하여 심장에 대한 검사를 시행한 것이 아니므로 시체검안서 상의 직접 사인을 급성 심장사로 기재하였고, 망인에 대하여 추정되는 질병은 급성 허혈심장병 정도지만, 검안 소견만으로 이러한 확정적인 진단을 할 수 없으므로 급성 심장사로 직접 사안을 기재한 것이라는 의견을 제시한 사실, 비허혈성 심장질환으로 인한 성인 돌연사도 발생할 수 있는 사실이 인정되는바, 앞서 본 추정적인 소견만으로 이 사건 특별약관에서 정한 진단확정 즉 의사에 의하여 피보험자가 허혈성심질환에 해당한다는 점이 합리적인 의심 없이 충분히 인정된 경우의 요건이 충족되었다고 인정할 수 없으며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

이와 다른 전제에 선 원고들의 주장은 이유 없다.

4. 결론

그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.