[추간판탈출 후유장해보험금 불인정한 사례] 낚시를 하다가 발을 헛딛는 사고를 당하여 요추부 추간판탈출증 등의 부상을 입은 뒤 추간판제거술을 받고 요추부에 대한 수술적 치료 후에도 요추부에 신경증병증이 남는 등 후유장해가 남아 중증도의 추간판탈출증 15%의 후유장해보험금 청구한 사건, 서울중앙지방법원 2019. 10. 10. 선고 2018가단5047246 판결 [보험금]

1. 기초사실

가. 원고는 보험사인 피고와, ① 2007. 5. 11. C, ② 2008. 12. 1. D, ③ 2013. 6. 21. E, ④ 2014. 6. 17. F을 각 체결하였고, 그 구체적인 내용은 아래와 같다(이하 '이 사건 각 보험계약'이라 한다).

1) C

○ 기본계약 가입금액 : 30,000,000원

○ 상해로 80% 미만 후유장해시(가입금액×후유장해지급률) 해당액지급

2) D

○ 기본계약 가입금액 : 100,000,000원

○ 상해로 80% 미만 후유장해시(가입금액×후유장해지급률) 해당액지급

○ 일반상해후유장해담보 가입금액 : 100,000,000원

○ 상해로 80% 미만 후유장해시(가입금액×후유장해지급률) 해당액지급

3) E

○ 상해후유장해담보 가입금액 50,000,000원

○ 상해로 3% 이상 후유장해시(가입금액×후유장해지급률) 해당액지급

4) F

○ 상해후유장해담보 가입금액 50,000,000원

○ 상해로 3% 이상~80% 미만 후유장해시(가입금액×후유장해지급률) 해당액 지급

나. 이 사건 각 보험계약 약관 중 뚜렷한 추간판탈출증과 관련된 내용은 별지 기재와 같다.

다. 원고는 2015. 10. 8. G병원에 내원하여 '같은 날 루어낚시 도중 갈대밭에서 발을 헛디딘 후 허리에 통증이 있고 다리에 힘이 들어가지 않는다'라고 호소하였고, 같은 날 요추 제4-5번간 추간판탈출증(좌측간)의 진단을 받고 입원하여 2015. 10. 13. 추간판제거술을 시행받았다.

라. 원고는 2016. 5. 3. 수원 소재 H병원에서 요추 5번의 신경병증과 부분적인 축삭 절단 소견을 받고, 2016. 5. 16. 용인 소재 I정형외과에서 생명상해통일 장해분류표에 의거하여 뚜렷한 추간판탈출증에 해당된다는 이유로 후유장해진단서를 발급받았다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 청구원인에 관한 판단

가. 원고의 주장

원고는 2015. 10. 8. 낚시를 하다가 발을 헛딛는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 요추부 추간판탈출증 등의 부상을 입은 뒤 2015. 10. 13. G병원에서 추간판제거술을 받았다. 원고는 위와 같은 요추부에 대한 수술적 치료 후에도 요추부에 신경증병증이 남는 등 후유장해가 남게 되었다. 이는 이 사건 각 보험계약의 약관에 의하면 중증도의 추간판탈출증에 해당하여 15%의 후유장해지급률에 해당한다.

따라서 피고는 원고에게 아래 표 기재와 같이 보험금 합계 47,500,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 판단

상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금청구자에게 그 증명책임이 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조).

원고가 이 사건 사고로 이 사건 각 보험계약의 약관의 장해분류표상의 '뚜렷한 추간판탈증증'의 장해를 입었는지 여부에 관하여 본다.

이 법원의 J병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면, 감정의 K은 원고에 대하여 `원고의 2015. 10. 8. 요추 MRI 소견에서 명확하게 외상과 관련된 소견(골절, 연부조직손상, 혈종 등)은 관찰되지 않고, 사고일 전부터 장기간 진행되어온 퇴행성 기왕병변일 것으로 판단된다. 사고 후 35개월이 지난 상태로 치료 종결로 보는 것이 적절하고, 이후 증상이나 소견에 대해서는 사고와 무관하게 기왕병변에 대한 것으로 보는 것이 타당하며, 치료 종결 후 장애는 없을 것으로 판단된다'라고 감정한 사실이 인정된다.

위 인정사실에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로 원고가 이 사건 사고를 실제로 당하여 추간판탈출증의 상해를 입었고, 그로 인한 치료 후에도 후유장해에 해당하는 뚜렷한 추간판탈출증이 원고에게 남아있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

따라서 피고는 원고에게 이 사건 각 보험계약에 따른 후유장해보험금을 지급할 의무가 없다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.