[폐동맥색전 심부정맥혈전증 제왕절개술 산모사망 수술합병증 상해재해사망]산모가 분만을 위해 제왕절개술후 임신중독증 임신성당뇨 폐동맥색전증에 의한 사망 사례

[폐동맥색전 심부정맥혈전증 제왕절개술 산모사망 수술합병증 상해재해사망]산모가 분만을 위해 제왕절개술후 임신중독증 임신성당뇨 폐동맥색전증에 의한 사망 사례

분만 의료기관 진료경위

산모(여, 만26세)는 초산모로 2015.12.29. 임신30주1일 피청구인 병원 처음 내원 후 산전 진찰을 받음

2016.3.6. 임신 39주 6일 진통이 시작되었고, 피청구인 병원 도착 시점 산모 혈압 150/90mmHg 측정되었으며, 단백뇨 검사상 양성으로 확인되어 임신중독증, 임신성 당뇨로 입원함

2016.3.6. 산모가 분만을 위해 입원한 시점 자궁경부 2FB 개대되었으며, 7~8분 간격 진통이 있었음, 양수량은 약간 적은 상태로 확인됨

2016.3.7. 7시 의료진의 내진결과, 산모의 자궁경부 변화가 없음이 확인되어 제왕절개술결정함

2016.3.7. 8시 산모는 2480g 여아를 분만하였으며 산모 산후 출혈이 없음을 확인함, 신생아 1분 아프가점수 8점, 5분 아프가점수 10점 측정됨

2016.3.8. 7시 산모 활력징후 혈압 130/80mmHg, 맥박 95회/분 측정되었으며, 산모 소변줄 제거함

2016.3.8. 9시 50분 산모 갑자기 의식이 없어졌으며, 의료진은 심폐소생술 및 기도삽관을 시행하며 인근 상급종합병원으로 전원함

전원 의료기관 진료경위

2016.3.8. 10시34분 △△△△△△병원(종별 상급종합병원) 도착시점, 산모 자발적 호흡이 없는 상태였으며 맥박이 돌아오지 않아 의료진은 심폐소생술 중단 후 사망 선언함

산모의 사인

시체검안서 전원의료기관 (직접사인)폐동맥색전증 추정 (간접사인)임신중독증, 임신성당뇨

부검소견서 국립과학수사연구원 폐동맥색전 추정

청구인

① 산모의 제왕절개술을 일찍 결정하거나 자연분만 했어야 함

② 입원 후부터 산모관리가 소홀했으며, 수술 다음 날 산모가 다리 저린감, 통증을 호소하였음

피청구인

① 산모와 태아 상태 모두 양호하였으며, 산모의 분만 진행이 잘 되지 않고 양수양이 적어 보호자와 상담 후 제왕절개술 결정함

② 분만 후 계속해서 산모상태를 측정하였고, 담당 의료진이 수시로 회진하여 산모상태를 관찰함

③ 산모의 의식소실 및 호흡정지를 확인 후 지체 없이 심폐소생술 등 응급처치를 하였으며, 담당 의료진 및 내과 과장과 동승하여 심폐소생술을 시행하며 전원 조치함

의학적 판단

① 산전 진찰 및 제왕절개술의 적절성

- 산모는 임신 30주 1일에 피청구인 병원에 처음 방문하였으며, 방문 시점 임신성당뇨로(상급종합병원에서 진단) 관리 중이었음

- 임신 39주 6일 진통으로 인해 내원시점 산모 혈압 150/90mmHg, 뇨단백(+)으로 자간전증(임신중독증)하에 입원하였으며 양수양은 약간 적은 상태였음

- 분만과정에서 산모의 자궁경부 변화가 없고 양수양이 적어 의료진은 제왕절개술을 실시하였으며, 이는 산모와 태아의 안전을 위한 분만으로 부적절하였다고 볼 수는 없음

② 제왕절개술 시 설명 및 수술 후 경과 관찰의 적절성

- 산모와 태아의 안전을 위해 제왕절개술이 필요한 상황이었고, 보호자의 동의도 받았으므로 제왕절개술 전 설명은 적절하게 이루어 진 것으로 보임

- 수술 후 다음날까지 의료진은 정기적으로 산모의 혈압, 맥박, 혈당 등을 확인하는 등 경과관찰을 하였으므로, 분만 후 경과관찰이 부적절하였다고 보기 어려움

③ 폐동맥색전증 예방, 진단 및 치료 가능성 여부

- 폐동맥 색전증은 사전에 예방하거나 진단하기 어려우며, 높은 사망률을 보이고 있으나 수술 과정이나 수술 후 진단 및 치료가 쉽지 않음

- 심부정맥혈전증과 폐색전증을 총칭하여 정맥색전혈전 이상이라고 하며, 심부정맥혈전증이란 하지의 정맥 내에 생긴 혈전으로 발생하는 질환이며, 하지의 정맥혈이 정체되어 생긴 혈전이 떨어져 나와 폐동맥을 막으면서 폐색전증을 유발할 수 있음

- 심부혈전증의 가장 흔한 초기 증상은 통증과 부종이지만 증상이 전형적이지 않기 때문에 임상적으로 하지 피부색의 변화, 다리와 허벅지 부위 통증, 부종 등을 야기 할 경우 의심해 볼 수 있음

- 종아리의 둘레가 2 cm 이상 증가한 경우 심부혈전증을 의심해 보아야 하며, 이러한 경우 진단적 검사로는 근위부 정맥 압박초음파검사가 있으며, 결과가 음성이거나 모호한 상태에서 장골 정맥의 혈전증이 의심되는 경우 MRI 등의 추가 확진 검사가 권고됨

- 폐색전증은 혈전이 정맥의 벽에서 떨어져나가 심장을 통해 폐동맥으로 이동하여 발생하며 빈도는 약 0.023%임. 대부분 제왕절개술 후에 발생하며 분만 후 48시간 내에 가장 많이 발생한다고 보고되고 있음. 진단은 비 임신 시와 동일하며, 압박초음파검사, CT 혈관조영검사와 환기 혈류 스캔을 시행함. 치료법은 임신전이나 임신기간 중에 발견이 되었다면 항응고제 치료를 고려할 수 있지만 산모 및 태아에게 각별한 주의를 요함

인과관계

- 부검감정서 결과에 따라, 하지의 심부정맥에서 형성된 혈전에 의하여 폐동맥혈전색전증이 발생하여 사망하였다고 생각되며, 이 건의 경우는 일반적인 분만과정에 있어 처치와 경과관찰이 적절하였으며, 의료진의 처치와의 연관성은 없다고 생각됨

법률적 검토

이 사건의 경우 분만과정에서 의료진의 과실로 인해 산모가 사망에 이르렀다고 인정하기 어렵고, 분만과정에서 의료진의 업무상 주의의무 위반을 인정할 만한 행위를 찾기 힘듦

산모가 분만을 위해 내원한 시점, 자궁경부 2FB 개대가 있었고 양수량이 적은 상태였으며 경과 관찰 중 자궁경부에 변화가 없는 등 분만이 진행되지 않아 의료진은 태아와 산모의 안전을 위하여 제왕절개술을 결정하였음

수술 후 의료진은 산모의 활력징후 등을 측정하며 관찰하였으며, 산모가 쓰러지기 전까지 적절한 경과 관찰을 하였으며 산모가 쓰러진 이후 응급심폐소생술을 시행하며 전원 하였으나 산모가 폐색전증으로 사망한 건으로,

폐색전증은 수술 후 발생을 예측하기 어렵고 임산부에게 예방적인 조치를 취하는 것인 어려운 질병으로 보이는 바, 의료진에게 제왕절개 후 급성 폐색전증을 예견하고 회피하지 못한 책임은 묻기 어렵다 할 것임

(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부

산모가 임신 39주 6일 피청구인 병원에서 제왕절개술로 분만을 한 건으로, 의료진이 충분한 주의의무를 다하였음에도 불가항력적으로 산모가 사망하게 된 건으로 보상대상 요건에 부함됨

(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부

부검소견에 따르면 산모는 예방과 예측이 어려운 폐색전증으로 사망하였으며, 산전관리나 분만 과정 또는 응급 상황에 있어 의료진은 최선의 처치를 하였다고 판단됨

산모에게 제왕절개술 후 나타난 다리 저림 현상은 폐색전증의 전조증상으로 보기 어려우며, 다리 저림 증상만으로 의료진이 산모에게 관련 검사를 요구하는 것은 적절하지 않음

심의결과

이 건의 산모는 분만 후 발생된 폐동맥혈색전증 사망하였으며, 이는 산전에 진단과 예방하기 어려운 경우로 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 산모 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 3천만원을 지급 결정함

출처 : 한국의료분쟁조정중재원