케네디 병(Kennedy Disease ), 구척수마비 근위축증 ((X-linked) Spinal and Bulbar Muscular atrophy )

케네디 병(Kennedy Disease ), 구척수마비 근위축증 ((X-linked) Spinal and Bulbar Muscular atrophy )

개요 (General Discussion)

케네디 병(구척수마비 근위축증)은 운동신경과 감각신경의 퇴행성 변성을 보이는 질환으로, 하부 운동신경세포의 퇴행으로 인해 근위부 근육의 근력약화 및 근위축을 야기하고 점진적으로 진행하는 신경근육질환의 하나이다. 케네디 병은 전형적으로 남성에서 나타나나, 보인자 여성에서 근경련이나 손가락의 떨림 등의 미약한 증상을 보인 보고가 있다. 미국에서 남성 4만명당 1명의 유병률을 보이며, 일본에서는 이보다 높은 빈도를 보이는 것으로 보고되었다. 많은 케네디병 환자에서 여성형 유방, 고환 위축, 생식능력의 약화 등을 보이는데 이는 안드로젠 호르몬의 비감작에 의한다.

케네디 병은 X 염색체 열성으로 유전되는 양상을 보이며, 케네디 병을 가진 모든 남성은 안드로젠 수용체 유전자에 존재하는 CAG 삼핵산반복의 증가를 보인다. 이 CAG 삼핵산반복의 증가를 유전자 검사를 통해 확인함으로써 진단할 수 있다.

보행장애에 대하여 목보호대나 보조기 등을 사용하여 도움을 받을 수 있고, 여성형 유방에서는 유방 절제술을 하는 경우도 있다. 매년 근력의 측정이나 폐기능을 평가하는 것이 질병의 진행을 확인하는데 도움이 되며 안드로젠의 직접적인 보충은 질병의 회복에 도움을 주지 못하는 것으로 알려져 있다.

증상 (Symptoms)

신경학적인 증상은 특징적으로 20세에서 50세 사이에 나타나며 소아기나 청소기에는 나타나지 않는다. 임상적으로는 신체의 근력약화 및 근위축 증상 등 운동신경세포 사멸로 인한 증상이 특징적이며, 인지기능의 장애는 보이지 않는다. 환자는 자신도 모르게 서서히 사지의 운동장애를 느끼기 시작하여 걷기 힘들거나 주저앉는 경우가 많아진다. 어떤 경우에는 근육에 쥐가 나거나 동작을 하는 중 손발이 떨리는 활동떨림을 호소하기도 한다. 이어 약 절반의 환자에서는 저작장애, 구음장애, 연하장애 등의 구마비(입 및 구강의 마비) 증상을 호소하나, 외안근의 마비는 보이지 않는다. 많은 환자들은 운동장애 증상이 나타나기 이전에 특징적으로 안면근육의 근경련 등을 느끼기도 한다.

초기 증상으로 걸음이 힘들거나 자꾸 넘어지는 증상이 생기고 점차 진행하여 계단오르기가 힘들어지며 점차 사지의 원위부에서 근위부로 근위축이 진행된다. 구마비 증상이 심한 환자에서는 질식 혹은 흡인성 폐렴의 위험이 높아지게 되어 사망을 초래할 수 있지만, 대부분의 케네디 병 환자는 정상 수명을 유지하게 된다. 또한, 케네디병 환자 중 일부는 등쪽뿌리신경절의 변성으로 인하여 사지의 말단부위에서 경미한 감각이상을 나타낼 수 있으나, 독립적으로 나타나는 경우는 드물다.

불임이나 성욕감퇴 등 내분비학적 이상을 보일 수 있으며, 이러한 이상의 발생은 상대적으로 늦게 시작된다. 그 외의 소견으로 여성유방증, 고환위축, 정자감소, 발기부전, 고지혈증, 당뇨 등을 보일 수 있다.

원인 (Causes)

케네디병은 X 염색체 열성으로 유전되며, 남성 환자의 경우 자녀가 딸일 경우에는 보인자가 되며 아들인 경우에는 정상이다. 아직까지 보인자 어머니로부터 돌연변이를 물려받지 않고, 새롭게 돌연변이(de novo mutation)가 발생했다는 보고는 없다.

X 염색체의 q11-q12 위치의 돌연변이에 의해서 비정상적인 안드로젠 수용체 단백질을 생산하게 되고, 정확한 기전은 알려져 있지 않으나 이것이 신경세포의 퇴행성 변화를 일으키는 것으로 생각되고 있다. 안드로젠 수용체 단백질은 정상적으로 세포질에서 만들어져서 테스토스테론과 같은 리간드와 결합하여 이들 물질을 핵으로 이동시키는 역할을 한다.

케네디 병에서는 척수의 앞뿔세포(운동신경세포)의 변성이 관찰되며, 면역조직학 검사에서는 변형된 안드로젠 수용체 단백질의 미만성 축적을 보인다.

안드로젠이 비감작되어 나타나는 증상은 사춘기 시기에 여성형 유방으로 시작된다. 그밖에 수정율 감소와 더불어 나타나는 고환위축과 정자수의 감소 등이 안드로젠 비감각 증후군의 증상들이다.

케네디 병은 운동신경세포 및 감각신경세포의 변성을 특징으로 하는 유전 질환이다. 주로 사지와 숨골근육(뇌간에 의해 지배되는 근육들로 얼굴 및 입안쪽의 근육들이 모두 이에 속함)들을 침범하는 하부운동신경세포의 소실을 보이는데, 안드로젠 수용체가 적어 외안근의 침범은 드물다. 케네디 병 환자의 척수운동신경원들에서 핵소체는 면역조직학적 방법에 의해 안드로젠 수용체 단백에 대한 염색에 양성소견을 보이는데 이의 역할에 대해서는 아직 정확히 알려져 있지는 않으나 세포의 사망과 관련이 있는 것으로 생각되고 있다.

이 질환은 유전학적으로 X 염색체에 위치한 CAG 삼핵산염기의 증가된 반복을 보이게 된다. 이것은 안드로젠 수용체 단백 중 폴리글루타민 경로를 지령한다. 정상적인 사람의 경우에 CAG 삼핵산염기의 반복의 수는 10-36개인데 반해 케네디 병 환자에서는 40-62개를 보이게 되며, 이렇게 증폭된 CAG 삼염기반복은 불안정하여 세대가 넘어가며 그 수가 변화할 수 있으며, 세대가 넘어감에 따라 증폭수가 점차 증가되면서, 증상의 발생연령이 빨라지는 표현촉진 양상을 보인다는 보고가 있었으나 반대의 보고도 있어 확실한 것은 아니다.

진단 (Diagnosis)

●병력 청취

피로감과 근경련(muscle cramps), 사지의 위약감을 서서히 호소하다가 점차 진행하여 구마비 증상으로 연하곤란, 발음곤란 (특히 구개근의 약화로 인한 비음의 언어사용)등이 나타나게 된다. 병이 진행하며 상지의 떨림(tremor)이 나타나게 되며 감각이상이 동반되기도 한다. 환자는 내분비적 증상을 호소하기도 하는데 질병의 발생이 비교적 생의 후반기에 나타나기 때문에 불임이라든지 성욕의 감소와 같은 증상의 호소는 간과될 수도 있다.

●신경학적 진찰

환자의 인지기능은 정상을 보이며 뇌신경검사에서 안면 및 구개, 혀 근육의 위축을 보이며, 이러한 특징적으로 턱의 하강 소견을 보인다. 구강주위 근육들의 위축은 턱의 근경련을 보이게 되는데 이는 안면근을 사용하지 않는 휴지기에 더 잘 나타난다. 목소리는 비음으로 변화되고, 혀는 경계가 불규칙하게 위축이 뒤거나 혀의 중심부가 움푹 패여 고랑이 지는 현상을 보이게 되며 드물고 후두경련이 나타나기도 한다.

사지의 근력 약화는 원위부보다 근위부가 더 심해지는 전형적 형태를 보이게 되는데, 하지에서 시작하는 경우가 많다. 중등도 이하의 증상을 보이는 환자에서는 보행이 가능하다면 근위부 근력약화가 척추의 과전만적 기립 자세를 야기하고, 상지의 내회선 형태를 보이며, 엄지손가락의 끝은 내측으로 향하게 된다. 근육다발수축이 쉽게 침범된 근육에서 관찰될 수 있는데, 이의 평가를 위해서는 환자를 따뜻하고 편안한 상태에서 시행하여야 자세로 인한 근육의 움직임과 감별을 할 수가 있다. 사지의 심부건반사는 대체로 정상이거나 다소 감소되는데 발목반사는 항상 감소된 소견을 보인다. 감각기능은 대체로 정상이나 감각기능에 이상이 보인다면 당뇨병성 다발성신경은 아닌지 의심해야 한다.

●검사실 검사

확진 검사로 안드로겐 수용체 유전자의 CAG 삼핵산반복의 증가를 확인할 수 있는 유전자 검사를 시행할 수 있으며, 그 외에 많은 환자의 근전도검사에서 감각신경이상이 관찰되며, 근육효소수치가 증가되어 있을 수 있다.

산정특례 진단기준: 이 질환은 산정특례 대상질환이 아닙니다.

치료 (Treatmzent)

1) 내과적 치료 : 현재로서는 입증되어진 효과적인 치료는 없으며, 남성호르몬의 보충은 효과가 없는 것으로 알려져 있다. 이 질환의 치료 원칙은 점진적으로 질병이 진행함에 있어 남아있는 기능을 최대로 보존하며, 정기적 검사를 통해 병의 중등도와 진행 속도를 평가하는 것으로써 환자의 삶의 질을 유지하는 것이다. 따라서 근력 측정이나 직업 및 생활의 수행능력을 평가하는 것 또한 이 질병에서는 매우 중요하다. 현재 연구단계에 있는 치료제로는 안드로젠 생산을 감소시키는 leuprorelin과 5-a-reductase 억제제인 Dutasteride가 있다.

2) 외과적 치료 : 연하곤란이 심한 환자에서는 위루술을 통한 위관삽입을 시도할 수가 있다. 또한 여성형 유방에 대한 수술적 치료를 고려할 수 있다.

3) 물리치료와 재활치료 : 보행보조장치와 보조기를 사용할 수 있으며 남아있는 보행기능을 최대한 보존하는 방향으로 치료가 이루어져야 한다.

감수 (Supervision)

삼성서울병원 신경과 민주홍 교수 update: 2011. 9.14