교통사고 환자에게 시행한 반월판연골절제술 건강보험 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 교통사고 환자에게 시행한 반월판연골절제술 건강보험 인정여부

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작성일: 2017.04.05

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내용

교통사고 환자에게 시행한 반월판연골절제술 건강보험 인정여부

▣ 진료내역 및 영상자료 등 참조, 내, 외측 반달연골의 양동이손잡이 찢김, 상세불명의 반달연골의 찢김 등 상병 하에 자82 반월판연골절제술 등을 청구한 사례로, 수술의 적정성 및 자동차사고와의 인과관계 인정여부에 대하여 아래와 같이 심의함.

A사례
■청구내역
[수술료]
자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측) (N0821) 1*1*1
[치료재료]
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 (N0031003) 1*1*1
[마취료] (1시간 45분)
바2가(3) 척추마취관리기본[1시간기준] (L1213) 1*1*1
바2나(3) 척추마취유지[1시간초과15분당] (L1223) 1*3*1

■진료내역
○ 최초수상일: ‘14.07.21.
○ 안건진료기간: ‘15.09.30. ~ 10.15. (입원 16일)
○ 상병명: 내측 반달연골의 양동이손잡이찢김
기타 반달연골 이상, 내측반달연골
기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장
○ 사고경위: 오토바이 TA
○ 진료비총액: 3,017,830원
○ 성별/연령: M/26세

[경과기록]
▶2014. 8. 7. (초진)
LBP and Rt. L/Ex. Radiating pain, Rt. knee pain
SLRT(40/80)
Rt. Gt. toe DF motor power 4/5
Squatting(+), 타 병원 X-ray상 이상 없음
▶2015. 3. 31.
full squatting은 안됨, toe motor는 회복됨, SLRT(80/80), observation
▶2015. 6. 24.
Lachman(-), Ant drawer(-), mild MJLT(+)
squatting시 discomfort, 한달 뒤 f/u
▶2015. 8. 3.
걷고 움직이면 통증 지속됨
▶2015. 9. 18.
LBP, Po med. and inj.
lat. thigh쪽으로 pain(+) →증상 지속 시 입원했을 때 검사 해봅시다.

[수술기록]
-수술일자: ‘15. 10. 01.
-수술명: A/S partial meniscectomy
-PreOPDx : r/o MM tear knee Rt.
-PostOPDx : MMPH tear knee Rt.
-OP finding:
ACL, PCL, LM were intact,
MMPH horizontal tear (+): partial meniscectomy was done
tibia lat. condyle cartilage crack(+):cartilage shaving and debridement was done

-OP procedures
Under general anesthesia, the patient was laid with supine position on the OP table. The pneumatic tourniquet was applied with 300mmHg.
Anterolateral, anteromedial portal was made for scope, shaver, and probe.
At first, suprapatellar pouch was seen, and then downward along the medial femoral condyle to medial condyle of tibial plateau. The scope was directed laterally ACL and to lateral meniscus with figure of four position. Arthroscopic finding was the same as above. So, patial meniscectomy was performed with shaver. Compression dressing was applied.

[검사결과]
MRI-Rt. knee (2014-08-07)
1. R/O Tear on posterior horn of medial meniscus.
2. Diffuse increased signal intensity in ACL but preserved continuity
→ R/O Partial tear

MRI-Rt. knee (2015-09-30) 사고 이후 PT 보존적 치료하던 환자로 통증 지속되어 시행
-horizontal tear, MMPH
-discoid LM
-intervening high SI of ACL → r/o partial tear
-subchondral marrow edema in the lat tibial plateua → r/o degenerative change
-small amount of jt effusion / otherwise unremarkable on this MRI

■심의내용
○동 건은 오토바이 사고 후 내측 반달연골의 양동이손잡이찢김, 기타 반달연골 이상, 내측반달연골 상병으로 수상 후 약 1년 3개월째 Rt. knee, A/S partial menisectomy 시행하고 자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측)을 청구한 사례임.
수상 초 촬영한 MRI 상 MMPH(medial meniscus posterior horn) incomplete horizontal tear 양상으로 퇴행성 소견이며 반월판연골절제술을 시행할 만한 사유가 확인되지 않음.
다만, 자동차고 후 발생한 무릎 통증으로 보존적 치료를 장기간 받았음에도 통증이 지속되었음을 감안하여 반월판연골절제술은 관절경 검사로 인정함.

B사례
■청구내역
[수술료]
자82나 반월판연골절제술(내외측 동시) [제2의수술(종병이상)] (N0822004) 1*1*1
[치료재료]
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 (N0031003) 1*1*1
[마취료] (2시간)
바2가(3) 척추마취관리기본[1시간기준] (L1213) 1*1*1
바2나(3) 척추마취유지[1시간초과15분당] (L1223) 1*4*1

■진료내역
○ 최초수상일: ‘15.10.05.
○ 안건진료기간: ‘15.10.16. ~ 11.05. (입원 21일)
○ 상병명: 내측 반달연골의 양동이손잡이찢김
외측 반달연골의 양동이손잡이찢김
척수 및 요추천자에 대한 기타 반응
○ 사고경위: In car Ta (운전석 탑승자)
○ 진료비총액: 3,142,790원
○ 성별/연령: M/51세

[경과기록]
▶2015. 10. 14. (초진)
[C.C] both knee pain (Rt.> Lt.)
1991년 Rt. knee op. (브라질 소재 병원)
[P.E] full
Q-area tenderness (+)
effusion (-)

[수술기록]
-수술일자: '15. 10. 20.
-수술명: A/S ACL reconstruction (Allo-achilles 9mm, Rigidfix), Rt. knee
Subtotal meniscectomy, partial meniscectomy, Rt. knee
-PreOPDx : Rt. knee ACL femoral attach site tear
MM B-H tear
LM post horn flap tear
-PostOPDx : Same
-OP finding: ACL femoral attatch site tear
-OP procedure
Pneumatic tourniquet을 채운 상태에서 skin preparation과 drape을 평소대로 시행함. AM, AL, SM portal을 이용하여 arthroscopic examination으로 ACL tear, MM tear, LM tear 확인함. MM tear에 대해 subtotal meniscectomy, LM flap tear에 대해 partial meniscectomy를 시행함. PCL의 전방 7mm 부위에 angle 55도로 하여 tibial tuberosity 근처의 medial aspect에 guide pin을 위치시킨 후 9mm reamer로 tibial tunnel prepataion시행함. Tibial tunnel을 통해 lateral femoral condyle의 medial aspect에 femoral guide를 위치시킨 후 guide pin 삽입 후 reaming함.
Achilles allograft tendon를 tunnel에 passage wire를 이용하여 pass 시킨 후 RigidFix로 fixation시행함. Knee 30도 flexion 상태에서 Biocryl screw로 tibial tunnel에 고정함. screw & washer를 이용하여 tibial fixation을 추가로 시행함. Hemovac insertion 후 layer by layer skin clousure 시행함.

[검사결과]
MRI (2015-10-14)
＊Rt. knee :Bucket-handle tear of MM.
R/O partial meniscectomy state of lateral meniscus.
Complete tear of ACL.
Articular cartilage irregularity in lateral femoral condyle.
Small amount of joint effusion.
＊Lt. knee : Menisci and ligaments. W.N.L.
Small amount of joint effusion.

■심의내용
○동 건은 운전자 사고 후 내, 외측 반달연골의 양동이손잡이 찢김, 척수 및 요추천자에 대한 기타 반응 상병으로 수상 후 15일째 A/S ACL reconstruction, Rt. knee, Subtotal menisectomy, partial menisectomy, Rt. knee를 시행하고 자88 십자인대성형술은 타 법령으로 청구하고, 자82나 반월판연골절제술(내외측 동시)[제2의수술]은 자동차보험 진료수가로 청구한 사례임.
수상 초 촬영한 MRI 및 관절경 사진 상 ACL complete tear와 MM bucket-handle tear 양상으로 퇴행성 소견이며 수술의 적응증은 되나, 무릎 주변 조직에 외상으로 인한 acute injury 소견이 관찰되지 않으며, 수상부위 수술 및 처치의 기왕력이 있는 환자임을 고려, 자동차사고와 인과관계가 없는 수술로 판단되므로 반월판연골절제술을 인정하지 아니함.

C사례
■청구내역
[수술료]
자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측) (N0821) 1*1*1
[치료재료]
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 (N0031003)1*1*1
[마취료] (1시간 45분)
바2가(3) 척추마취관리기본[1시간기준] (L1213) 1*1*1
바2나(3) 척추마취유지[1시간초과15분당] (L1223) 1*3*1

■진료내역
○ 최초수상일: ‘15.07.26.
○ 안건진료기간: ‘15.08.19. ~ 10.06. (입원 49일)
○ 상병명: 외측 반달연골의 양동이손잡이 찢김
요추의 염좌 및 긴장
상세불명의 발목 부분의 염좌 및 긴장
기타 관절의 외상후 관절증, 아래다리
○ 사고경위: In car Ta (운전석 탑승자)
○ 진료비총액: 8,064,510원
○ 성별/연령: M/47세

[경과기록]
▶2015. 08. 05. (초진)
[C.C] Rt. lower leg pain
[P/I] 15.7.26. 운전자 TA, 1주일 물리치료, 주사치료 하였으나 효과 없다.
[P/E] Rt.knee ROM 0-140, swelling & effusion(-), PCT(-)
Full ext/flex (-/-), MJLT(+), LJLT(-)
Mcmuray Ext. R Med/ Lat (+/-), Int. R Med/ Lat (-/-), ADT(+)
Pivot shift - 검사 안됨
X-ray Rt. knee K-L allignment -
▶2015. 08. 07.
Rt. knee MRI : MMPH horizontal tear
Parameniscal tear
P) A/S Rt. menisectomy, cyst excision 8/20
▶2015. 08. 20.
Rt. Big toe Dorsiflexion(-), Ankle dorsi flextion(-)
1st web space sensory decrease(+)
peroneal nerve injury → 수술 이후 EMG/NCV 시행
long leg splint apply
▶2015. 09. 05.
BT: 38.0, chilling (+), Blood C/S(+)
▶2015. 09. 08.
NP consult
▶2015. 09. 11.
통증은 시간이 지나야 해결된다고 설명, NP f/u, 오후 NRS 0 통증 없다고 함
▶2015. 09. 17.
NRS 0
V/S stable
M/S/C : intact

[수술기록]
-수술일자: '15. 08. 20.
-수술명: A/S partial meniscectomy, Cyst decompression
-PreOPDx :Complex tear, MMPH, knee Rt.
Parameniscal cyst, MM, knee Rt.
-PostOPDx : Same
-OP finding:
ACL loosening(+)
PCL intact suprapatella plica(+)
MMPH complex tear
Cyst decompression done

-OP Procedure
Under spinal anesthesia apply tourniquet with 270mmHg, Routine arthroscopic draping and position(lithotomy). Arthroscopic portal AL, AM, SM were made. Routine examination-findings- descrived as above.
Viewing portal AL, Working portal AM - menisectomy done with shaver and basket forceps. Cyst decompression done with shaver. Thorough irrigation and remove fragment. Skin closure and apply compressive dressing. no drain.

[검사결과]
MRI (2015-08-07)
Rt. knee : Chondromalacia of patella
Tearing of the pHMM with meniscal cyst formation
Others are unremarkable
Clinical correlation and F-U

■심의내용
○동 건은 운전자 사고 후 외측 반달연골의 양동이손잡이찢김, 상세불명의 발목 부분의 염좌 및 긴장, 기타 관절의 외상후 관절증, 아래다리 상병으로 수상 후 1개월째 A/S partial menisectomy, Cyst decompression, Rt. knee를 시행하고 자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측)을 청구한 사례임.
수상 초 촬영한 MRI 및 관절경 사진 상 MMPH(medial meniscus posterior horn) complex tear로 수술의 적응증은 되나 퇴행성 소견이며, 사고영상 확인 하 경미한 접촉사고로 자동차사고와 인과관계가 없는 수술로 판단되므로 반월판연골절제술을 포함한 진료비 전체를 인정하지 아니함.

D사례
■청구내역
[수술료]
자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측) (N0821) 1*1*1
자93나 건및인대성형술-복잡한것[이식,이전,교환,인공건성형] (N0932) 1*1*1
[치료재료]
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 (N0031003) 1*1*1
ARTHREX BIOCOMPOSITE SWIVELOCK SUTURE ANCHOR SYSTEM 전규격 (D0302695) 1*2*1
ARTHREX BIOCOMPOSITE SUTURE ANCHOR 전규격 (D0302795) 1*1*1
[마취료] (2시간)
바2가(3) 척추마취관리기본[1시간기준] (L1213) 1*1*1
바2나(3) 척추마취유지[1시간초과15분당] (L1223) 1*4*1

■진료내역
○ 최초수상일: ‘15.10.15.
○ 안건진료기간: ‘15.10.15. ~ 11.16. (입원 33일)
○ 상병명: 전십자인대의 파열
상세불명의 반달연골의 찢김
발목 및 발 부위의 인대의 파열
발목 및 발 부위의 깊은 비골신경의 손상
하지의 단일마비
○ 사고경위: In car TA
○ 진료비총액: 5,493,970원
○ 성별/연령: M/31세

[초진기록]
▶2015. 10. 15.
[C.C] : Lt. ankle pain, Lt. knee pain
[P.I ] : 금일 자동차 바퀴에 발이 깔리면서 무릎이 돌아가면서 수상
[P.E] : Lt. ankle lat. T(+), varus stress(+)
Rt. ankle ant. drawer(++)
lat. JLT(+)
Final diagnosis : 1) r/o rupture, ATFL, ankle. Lt.
2) r/o rupture, ACL, LCL, Knee Lt.
Plan : adm. & further evaluation

[수술기록]
-수술일자: '15. 10. 26.
-수술명: 건및인대성형술-복잡
-PreOPDx : 1) r/o rupture, ATFL, ankle. Lt.
2) r/o rupture, ACL, LCL, Knee Lt.
-PostOPDx : 1) rupture, ATFL, ankle. Lt.
2) Chronic rupture, ACL, knee, Lt.
3) longitudinal tear, LM, Knee, Lt.
-OP Procedure
Spinal A. supine position
Lt. knee arthroscopy,
routine AL, AM portal,
ACL femoral attatch site chronic tear, intrasubstance tear 소견
MM intact
LM mid -to-post horn longitudinal tear, locking 소견
Post. fassicle partial meniscectomy

Lt. ankle skin incision
Fibular distal tip 3.0mm suture anchor 1 fixation & modified Brostrom procedure done
additional arthrex internal brace augmentation 시행함
irrigation & drain insertion

[검사결과]
＊Lt. knee MRI (2015-10-15)
imp- Medial plicae.
Joint effusion.
R/O Intrasubstance partial tear of ACL.
Intact of meniscus and both collateral ligaments.
Intact of bone and cartilage.
Otherwise unremarkable. Rec) Clinical correlation

＊Lt. ankle Joint MRI (2015-10-15)
imp- Joint effusion.
R/O Tenosynovitis, FHL.
Near complete tear at ATFL, CFL, anterior inferior tibiofibular ligament.
Otherwise unremarkable. Rec) Clinical correlation

■심의내용
○동 건은 환자가 자동차 뒷자석 탑승 중 왼쪽 발이 바퀴 휠에 끼어 발생한 사고 후 전십자인대의 파열, 상세불명의 반달연골의 찢김, 발목 및 발 부위의 인대의 파열 상병으로 수상 후 11일째 A/S partial menisectomy Lt. knee, Reconstruction of tendon and ligament, complex, Lt. ankle 시행하고 자82가 반월판연골절제술(내측 또는 외측), 자93나 건및인대성형술-복잡한것을 청구한 사례임.
수상 당일 촬영한 MRI, 관절경 사진 및 진료기록상 발목의 경우 불안정성이 확인되고 사고경위 고려 건및인대성형술은 인정 가능하나, 무릎의 경우 LM(lateral meniscus) longitudinal tear로 수술의 적응증은 되나 퇴행성 소견이며, 외상으로 인한 acute injury 소견이 없어 자동차사고와 인과관계가 없는 수술로 판단되므로 반월판연골절제술을 인정하지 아니함.

(2016. 제1차 자동차보험 심사자문위원회 정형외과-슬관절 분야 심의결과)