혈전성 미세혈관병증 상병에 장기간 시행한‘치료적성분채집술-혈장’ 요양급여 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 혈전성 미세혈관병증 상병에 장기간 시행한‘치료적성분채집술-혈장’ 요양급여 인정여부

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작성일: 2017.04.05

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내용

혈전성 미세혈관병증 상병에 장기간 시행한‘치료적성분채집술-혈장’ 요양급여 인정여부

■ 청구내역(남/80세)
- 청구 상병명: 혈전성 미세혈관병증, 용혈-요독 증후군, 상세불명의 단백질-에너지 영양실조, 상세불명의 이차성 고혈압, 상세불명의 알레르기비염, 변비, 상세불명의 만성 신장질환, 전신성 농포건성
- 주요 청구내역
마102다 치료적성분채집술-혈장 (X2505) 1*1*30
파2가(10) 신선동결혈장, 전혈 400ml기준 (X2042) 1*19*28
파2가(10) 신선동결혈장, 전혈 400ml기준 (X2042) 1*23*2

■ 진료내역
- 입원기간: 58일(15/9/13 - 11/9)

■ 심의결과
○ 관련문헌에 따르면 혈장교환술 초기시행 후 치료효과를 평가하여 지속여부를 결정하도록 되어 있으므로 약 3주간 시행 후 호전반응 보이지 않고, 15/10/16 확인된 ADAMTS-13 활성도 18%로 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)에 해당된다고 보기어려움에도 불구하고 혈장교환술을 지속하는 것은 타당하지 않다고 판단되는 바, ADAMTS-13 활성도 결과 18%로 확인된 15/10/16까지 시행한 마102다 치료적성분채집술-혈장은 인정하고 15/10/17부터는 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 동 건은(남/80세) 혈전성 미세혈관병증 상병에 2015.9.24.이후 지속적(5개월 이상)으로 혈장교환술을 시행하여, 시술 인정여부, 시행 횟수 및 기간 등에 대하여 심의함.

○ 관련 교과서 및 임상연구문헌 등에 의하면, 혈전성 미세혈관병증(Thrombotic micorangiopathy, TMA)은 비면역인성 용혈성 빈혈(non-immune mediated hemolytic anemia), 말초혈액 도말 검사(peripheral blood smear examination, PBS)상 fragmented cell, 혈소판 감소증(thrombocytopenia)을 동반하는 임상적 증후군으로, 신기능부전의 여부, 혈성설사 여부, 다른 이차성 TMA의 원인질환 여부 등을 고려하여 분류 및 이에 따른 치료를 시행하도록 되어 있으며,

혈전성 미세혈관병증(TMA)의 감별 진단시 혈소판 감소증(thrombocytopenia)이 있고, LDH 증가, 합토글로불린 감소, 조각적혈구, 혈색소 감소 등과 동반된 신경학적 증상, 신장 침범, 위장 침범(설사, 오심, 구토, 복통, 위장염)등이 있는 환자에 대하여 ADAMTS-13 활성도 검사와 Shiga toxin 검사를 실시하여 ADAMTS-13 활성도가 5-10% 미만일 경우 혈전성 혈소판감소성 자반증(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP), 5-10% 초과되면 비정형 용혈성 요독증후군(atypical hemolytic uremic syndrome, aHUS)이나 이차성 혈전성 미세혈관병증(secondary TMA), Shiga toxin 양성일 경우 STEC-용혈성 요독증후군(STEC-HUS)으로 진단할 수 있고, 이차성 혈전성 미세혈관병증(secondary TMA)은 ticlopidine, clopidogrel 등을 포함한 약제, 감염 등 다양한 원인에 의해 유발될 수 있다고 되어 있음.

○ 『ASFA(The American Society for Apheresis) 2013 임상진료지침』에 의하면, 치료적혈장교환술(Therapeutic Plasma Exchange, TPE)의 시행에 대하여 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)은 category I, 약제와 관련된 혈전성 미세혈관병증(drug associated TMA)은 category Ⅰ 또는 III, Ⅳ로 제시되고 있고, 비정형 용혈성 요독증후군(aHUS)은 유전자 돌연변이나 factor H antibodies가 있을 때를 그 적응증으로 하고 있음.

또한 관련 임상진료지침 및 임상연구문헌 등에 의하면, 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP) 또는 비정형 용혈성 요독증후군(aHUS) 환자에게 혈장교환술을 실시할 수 있고, 수회 시행 후 초기 반응(PLT, LDH, 신기능검사)을 평가하여 초기 치료에 반응하지 않는 경우 ADAMTS-13 활성도 결과 10% 미만일 때에는 혈장교환술을 지속할 수 있다고 되어 있으나, ADAMTS-13 활성도 결과 10% 초과될 때에는 혈장교환술 이외 다른 치료를 고려하라고 되어 있음.

○ 진료기록 및 청구내역을 참조하여 볼 때, 녹내장 의증과 백내장 수술력 있고, 약 7년 전 미싱기에 손이 깔린 뒤 1년 후부터 식사 시 오른손 떨리는 증상 있었던 환자로, '15.1월 뇌혈관질환(cerebrovascular disease)으로 clopidogrel(품명: 플라비톨정 등) 지속 처방받으며 외래에서 경과관찰 하였음.

내원 약 3일전부터 발생한 오심·구토 및 2~3달 전부터 악화된 오른손 떠는 증상(최근 눈 주변 붓는 증상 있었으나 감각이상, 설사, 발열, 두통 및 복시 없었음)으로 만성신장질환(CKD), 혈관염(vasculitis)에 대한 정밀검사 위하여 15/9/13 입원함('15.2월 사구체여과율(GFR) 40대로 만성신장질환(chronic kidney disease, CKD) 소견 있었으나 치료하지 않았음).

15/9/13 입원 시 주요혈액검사 소견은 Hb 10.5, PLT 87k, Bun/Cr 43/3.34, urine albumin 4+이고, PT/aPTT와 fibrinogen은 정상이었음. 9/14 clopidogrel 1회 처방함. 9/15 Hb 8.0, PLT 76k, reticulocyte 2.68%, serum haptoglobulin 19, 말초혈액 도말 검사(PBS) 결과 조각적혈구(schistocytes) '1' 로 확인됨. 9/17 LDH 367, Cr 3.17 이고, 신장 조직검사결과 혈전(thrombi)소견은 없었고 최종진단은 'suggestive of TMA' 이었음. 조직검사 후 발생한 신장출혈로 Hb 6.8로 감소되어 RBC 수혈하고, 발열로 Ceftriaxone(품명: 트리악손주 등) 8일간 투여하였음. 9/17 시행한 CT Angio 결과 '출혈과 Small sized both kidney with cortical thinning' 소견이었고 9/18 혈관색전술 시행함.

9/24 혈장교환술 시작하였고 발열로 항생제 변경하여 cefepime(품명: 맥스핌주 등) 3일간 투여함. 9/25 스테로이드(mPd 45mg) 투여 시작하였고 추적 검사한 초음파 검사에서 혈종(hematoma) 크기는 많이 줄어든 것으로 확인됨. 9/30 혈액종양내과는 ADAMTS-13 활성도에 따라 Rituximab 사용여부 결정하고 ADAMTS-13 활성도가 감소된 경우에는 Rituximab이 도움되고, 용혈성 요독증후군(HUS) 요소가 크다면 스테로이드와 혈장교환술은 용혈성 요소의 감소에 도움은 되겠으나 크레아티닌 호전에는 큰 영향이 없을 것이라는 소견임.

이후 스테로이드 감량(9/25→mPD 45mg, 10/6→mPD 30mg, 10/9→mPD 15mg, 10/10→PD 15mg, 10/12→PD 7.5mg)하며 혈장교환술을 지속 실시하는 상태에서 10/15 LDH 515, Cr 4.82 소견임. 10/16 ADAMTS-13 활성도(9/23 시행) 결과 18%(경도와 중등도 결함 10-43%)로 확인됨. 이에 10/19, 10/26 Rituximab(품명: 맙테라주) 2차례 투여하였으나 호전소견 없었고, 10/24 스테로이드 증량 투여함(mPD 45mg). 10/31 신기능의 회복이 어려워 장기적으로 혈액투석 및 혈장교환술 유지할 예정으로 치료 계획되었으며 11/9 주 2회 혈장교환술 시행하기로 하고 퇴원함.

○ 동 건은(남/80세) 경과기록 및 관련 검사결과(PLT, LDH, ADAMTS-13 활성도, CT Angio 등) 참조하여 전반적인 진료기록을 검토했을 때 만성신장질환의 급성악화(CKD with acute exacerbation)인 경우로, 그 원인은 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)보다는 비정형 용혈성 요독증후군(aHUS)이나 이차성 혈전성 미세혈관병증(secondary TMA)에 의한 것으로 판단되나, 조영제 사용에 의한 신기능 악화도 배제할 수 없음.

또한 관련 임상진료지침 및 임상연구문헌에 의하면 혈장교환술 시행 후 치료효과를 평가하여 지속여부를 결정하도록 되어 있으므로 약 3주간 시행 후 호전반응 보이지 않고, 15/10/16 확인된 ADAMTS-13 활성도 18%로 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)에 해당된다고 보기어려움에도 불구하고 혈장교환술을 지속하는 것은 타당하지 않음.

○ 따라서, ADAMTS-13 활성도 결과 18%로 확인된 15/10/16까지 시행한 마102다 치료적성분채집술-혈장은 인정하고 15/10/17부터는 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ Skorecki, Karl, et al. Brenner and Rector's The Kidney. 10th Edition. Elsevier. 2016.
○ The American Society for Apheresis Guidelines. 2013.
○ Campistol JM, et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. Nefrologia. 2015;35(5):421-47.
○ Sadler JE. What's new in the diagnosis and pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:631-6.
○ Cataland SR, et al. How I treat: the clinical differentiation and initial treatment of adult patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Blood. 2014 Apr 17;123(16):2478-84.
○ Loirat C, et al. Management of hemolytic uremic syndrome. Presse Med. 2012 Mar;41(3 Pt 2).
○ Marina Noris, et al. Relative Role of Genetic Complement Abnormalities in Sporadic and Familial aHUS and Their Impact on Clinical Phenotype. Clin J Am Soc Nephrol, 2010.;5;1844-1859.
○ '마102다 치료적성분채집술-혈장' 인정여부에 대한 학회의견(대신학 제2016-056호, 2016.4.20.)
○ '마102다 치료적성분채집술-혈장' 인정여부에 대한 학회의견(대혈학 제2016-068호, 2016.4.14.)

[2016.4.26. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]