뇌기저부수술시 단계적수술(staged operation)에 대한 타당성 여부 및 보험 수가산정방법

뇌기저부수술시 단계적수술(staged operation)에 대한 타당성 여부 및 보험 수가산정방법

■ 청구내역
○ A사례(여/61세)
- 청구 상병명: 상세불명의 수막의 악성 신생물, 제3뇌[동안]신경마비, 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증
- 주요 청구내역
< 수술 2016.01.25. >
자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부)-복잡 (S4635) 1*1*1
개두술(중간)에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051008) 1*1*1
자485가 무탐침정위기법(기본) (S4851) 1*1*1

< 수술 2016.02.01. >
자480-1가 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-전두개와 (S4801) 1*1*1
개두술(복잡)에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051009) 1*1*1
자485가 무탐침정위기법(기본) (S4851) 1*1*1

○ B사례(여/62세)
- 청구 상병명: 뇌신경의 양성 신생물, 상세불명의 수막염, 기타 특발성 혈소판감소성 자반, 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증
- 주요 청구내역
< 수술 2016.01.12. >
① 자33가 개두술 또는 두개절제술(진단목적) (N0331) 1*1*1
② 자575 추체돌기개방술[제2의수술(종병이상)] (S5750004) 1*1*1
③ 자573가 미로절제술-유양동경유[제2의수술(종병이상)] (S5731004) 1*1*1
개두술(간단)에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051007) 1*1*1
자485가 무탐침정위기법(기본) [야간] (S4851010) 1*1*1

< 수술 2016.01.19. >
자480-1나 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-중두개와 (S4802) 1*1*1
개두술(복잡)에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051009) 1*1*1
자485가 무탐침정위기법(기본) (S4851) 1*1*1

■ 진료내역(수술기록지)
○ A사례
- 진단명: Giant Clinoidal Meningioma, Rt
- 수술명
? 2016.01.25.: transzygomatic, F-T-P craniotomy & tumor removal
? 2016.02.01.: ACP removal & tumor removal

○ B사례
- 진단명: Trigeminal Schwannoma, Rt
- 수술명
? 2016.01.12.: orbitozygomatic osteotomy, transcrusal mastoidectomy, suboccipital craniotomy & tumor removal
? 2016.01.19.: transcrusal approach & tumor removal
■ 심의내용
○ 뇌기저부수술(자480-1)은 두개강내 뇌기저부에 위치한 종양을 제거함에 있어 뇌의 주요구조물인 뇌간, 뇌신경, 뇌혈관을 보호하면서 외과적손상(surgical trauma)을 최소화하기 위한 두개저 접근(skull base approach) 시술법으로 1) 병변이 뇌기저부에 위치하고, 2) 병변이 뇌의 주요 구조물(뇌간, 뇌혈관, 뇌신경 등)을 침범 또는 압박하는 소견이 있으며, 3) 병변 제거를 위하여 뇌기저부의 골조직을 일부 제거하고 경막성형술을 시행한 경우에 산정을 원칙으로 함.

○ 동 건(A,B사례)은 자480-1 뇌기저부수술을 단계적수술(staged operation) 방법으로 시행하여 이에 대한 타당성 여부 및 수가산정방법에 대하여 심의함.

○ 미국의학협회(American Medical Association, AMA, 2014)의 행위분류체계(Current Procedural Terminology, CPT)에서는 뇌기저부수술시 골수염이나 뇌막염 등 심각한 감염을 피하기 위해 한번(1 session)의 수술로 권고하고 있음.
한편, 교과서 및 전문가에 따르면 뇌종양 등에 실시하는 뇌기저부수술은 주요구조물에 손상을 입히지 않는 범위 내에서 종양을 제거하고 손상을 입힐 수 있는 경우에는 종양을 남기고 추후 단계적수술을 고려 할 수 있으며, 또한 종양의 크기ㆍ위치, 수술시간 및 수술시 환자의 상태 등에 따라 제한적으로 단계적수술이 가능하다는 의견임.

○ 보건복지부 고시(제2016-8호,‘16.1.1. 시행) 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료의 [산정지침] (5)에 의하면 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터 상급종합병원?종합병원은 해당 수술 소정점수의 70%를 산정함. 다만, 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정함. 또한 산정지침 (8)에 의하면 수술은 개시하였으나 병상의 급변 등 부득이한 사유로 인하여 그 수술을 중도에서 중단하여야 할 경우에는 수술의 중단까지와 시술상태가 가장 비슷한 항목의 수술료를 산정함을 원칙으로 함.
따라서 단계적수술로 실시한 뇌기저부수술의 수가산정은 1, 2차 수술과정에서 실제 이루어진 행위에 대하여 산정해야 된다는 것이 다수의 의견임.

○ 이에, 동 건(A,B사례)은 전문가 의견 등을 참조하여 상근심사위원의 판단에 따라 처리하도록 결정함.

※ 상근심사위원 처리 결과(2016.5.30.)
▶ A사례(여/61세)
- 우측 거대 상상돌기 수막종(Giant Clinoidal Meningioma, Rt) 진단하에 1차 수술시 관골접근법으로 전?측?두정부 개두술과 종양절제술(transzygomatic, F-T-P craniotomy & tumor removal)을 실시한 후 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부, 복잡)’(‘16.1.25.)을 청구하고, 2차 수술시 상상돌기절제술과 종양절제술(ACP removal & tumor removal)을 실시한 후 ‘자480-1가 뇌기저부수술-전두개와’(‘16.2.1.)를 청구함.
- 진료기록 및 영상자료 등 검토결과, 종양은 6.8×5.6cm의 거대종양으로 전두개와(anterior cranial fossa)와 중두개와(middle cranial fossa)에 위치하고, 수술 중 출혈이 발생하여 부득이하게 1차 수술을 마감하고 1주일 후 2차 수술을 시행한 것으로 확인된 바 종양의 크기, 수술시 환자의 상태 등을 고려하여 단계적수술을 인정함.
- 수가산정은 1차 수술시‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부, 복잡)’이 청구되었으나 전?측?두정부 개두술 후 종양의 일부에서 조직검사를 나간 것으로 확인되어 1차 수술시 실제적으로 이루어진 행위에 근접한 ‘자33가 개두술 또는 두개절제술(진단목적)’으로 인정함.
- 또한, 2차 수술은 ‘자480-1가 뇌기저부수술-전두개와’로 청구되었으나 1차 수술시 종양절제를 위한 접근과정(approach procedure)이 이루어졌고, 2차 수술시에는 주요 뇌 구조물(뇌간, 뇌신경, 뇌혈관 등)을 압박하고 있는 종양을 부분제거한 것으로 확인되어 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술(천막상부, 복잡)’로 인정토록 함.

▶ B사례(여/62세)
- 우측 삼차신경초종(Trigeminal Schwannoma, Rt) 진단하에 1차 수술시 2개의 진료과(신경외과, 이비인후과) 에서 안와관골 절골술(orbitozygomatic osteotomy), 크루스경유 유양돌기절제술(transcrusal mastoidectomy), 후두하 개두술과 종양절제술(suboccipital craniotomy & tumor removal)을 실시하고 ①자33가 개두술 또는 두개절제술(진단목적), ②자575 추체돌기개방술[제2의수술(종병이상)], ③자573가 미로절제술-유양동경유[제2의수술(종병이상)](‘16.1.12.)을 청구하고, 2차 수술시 크루스경유 접근으로 종양절제술(transcrusal approach & tumor removal)을 실시하고 ‘자480-1나 뇌기저부수술-중두개와’를 청구함.(‘16.1.19.)
- 진료기록 및 영상자료 등 검토결과, 종양은 6.8×6.7cm의 거대종양으로 주로 중두개와(middle cranial fossa)에 위치하면서 전두개와(anterior cranial fossa)와 후두개와(posterior cranial fossa)의 기저부쪽으로 광범위하게 침범하고 있으며, 수술과정이 장시간(1차 11시간 25분, 2차 7시간 25분)으로 확인된 바 종양의 크기, 위치 및 시간 등을 고려하여 단계적수술을 인정함.
- 수가산정은 1차 수술시 2개의 진료과(신경외과, 이비인후과)에서 연속하여 수술을 시행하고 ①자33가 개두술 또는 두개절제술(진단목적), ②자575 추체돌기개방술[제2의수술(종병이상)], ③자573가 미로절제술-유양동경유[제2의수술(종병이상)]이 청구되었으나, 이비인후과에서 실시한 미로절제술과 추체돌기절제술은 종양절제를 위한 일련의 과정으로 확인된 바「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 산정원칙에 따라 1차 수술은 ‘자33가 개두술 또는 두개절제술(진단목적)’의 주된 수술만 인정하고, 종양에 접근하기 위하여 부수적으로 동시에 실시된 ‘자575 추체돌기개방술[제2의수술(종병이상)]’,‘자573가 미로절제술-유양동경유[제2의수술(종병이상)]’은 인정하지 아니함.
- 또한, 2차 수술은 ‘자480-1나 뇌기저부수술-중두개와’로 청구되었으나 1차 수술시 종양절제를 위한 접근과정(approach procedure)이 이루어졌고, 2차 수술시에는 주요 뇌 구조물을 보존하면서 종양을 아전적출한 것으로 확인되어 ‘자463나(2) 종양절제를 위한 개두술(천막하부, 복잡)’로 인정토록 함.

■ 참고
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] (요양급여의 적용기준 및 방법)
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 대한신경외과학회, 신경외과학 4th edition, 2012
? Youmans Neurological Surgery. 6th. 2011
? NCCN Guideline Version 1, 2015
? Current Procedural Terminology(CPT), American Medical Association 2014
? Kunimoto Y, et al. Acta Otolaryngol, Staged resection for vestibular schwannoma, 2015
? Anthony L. D’Ambrosio et al, Simultaneous above and below approach to giant pituitary adenomas: surgical strategies and long-term follow-up, NIH Public Acess, 2012 April 9

[2016.5.23. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635335

질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

자살보험금의 소멸시효관련 재해사망보험금을 인정한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635474

http://insclaim.co.kr/21/8635643

[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

http://insclaim.co.kr/21/8635472

[공무원단체보험 우울증자살 상해사망인정사례]우울증으로 아파트 투신자살(추락사)하여 공무원단체보험의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

​http://insclaim.co.kr/21/8635417

[사망원인미상 상해사망보험금지급사례] 자전거사고로 넘어져 상세불명의 심정지로 저산소성뇌손상의증환자의 상해사망보험금을 수령한 손해사정사례.

http://insclaim.co.kr/21/8635414

[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.