임신주수에 비해 작게 태어난(SGA) 저신장 소아 중 러셀-실버증후군이 있는 소아에게 사용한 Somatropin 주사제(품명: 유트로핀주 등) 보험 인정여부

임신주수에 비해 작게 태어난(SGA) 저신장 소아 중 러셀-실버증후군이 있는 소아에게 사용한 Somatropin 주사제(품명: 유트로핀주 등) 보험 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(남/4세)
- 청구 상병명: 달리 분류되지 않은 단신, 주로 단신과 관련된 선천기형증후군
상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달의 결여
- 주요 청구내역
241 유트로핀주(인성장호르몬)/B somatropin 1*1*11

○ B사례(여/7세)
- 청구 상병명: 주로 단신과 관련된 선천기형증후군, 기타 정상적 생리학적 발달의 결여
- 주요 청구내역
241 Norditropin nordilet inj 1*1*24

■ 심의결과
○ 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age, SGA) 저신장 소아 중 러셀-실버증후군이 있는 소아에게 투여한 Somatropin 주사제(품명: 유트로핀주 등)는 관련고시에 의거 요양급여를 인정함이 타당함.
■ 심의내용
○ 동 건(총 2사례)은 SGA 저신장 소아 중 러셀-실버증후군이 있는 소아에게 투여한 Somatropin 주사제(품명: 유트로핀주 등)의 타당성에 대하여 심의함.

○ 보건복지부 고시 제2014-127호(2014.08.01.시행)에 의하면, Somatropin 주사제(품명: 유트로핀주 등)는 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age, SGA) 저신장 소아 등에 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 고시 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 하고 있음.

○ 교과서 및 임상문헌에 의하면 러셀-실버증후군은 SGA 저신장의 한 원인 질환이며, 러셀-실버증후군이 있는 SGA에서의 성장호르몬 치료 효과(height gain)는 원인을 알 수 없는 다른 SGA의 치료 효과와 비슷하므로, SGA 저신장 소아 중 러셀-실버증후군이 있는 소아를 성장호르몬 치료에서 배제하는 것은 부적절함.

○ 이에 진료기록 참조, 각 사례에 대해서 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

▶ A사례(남/4세)
- 동 건은 SGA 저신장 소아 중 러셀-실버증후군이 있는 소아에게 유트로핀주를 투여한 사례임.
- 보건복지부 고시 제2014-127호(2014.08.01.시행)에 의하면, Somatropin 주사제(품명: 유트로핀주 등)는 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age, SGA) 저신장 소아에게 투여 시 요양급여를 인정하며, SGA 저신장 소아는 ‘각 재태기간(주수)에 출생 체중 또는 신장이 3퍼센타일 이하인 소아 중 만 4세 이후에도 신장이 3퍼센타일 이하인 소아’로 명시되어 있음.

- 진료기록 상, 출생 시(38주 4일) 체중 1.74kg, ‘15년 12월 유토로핀주 투여 시(4년 2개월) 키 87.6cm로 3퍼센타일 이하인 SGA 저신장 소아에 해당됨.
- 따라서, 관련 고시에 의거 동 건에 투여한 유트로핀주는 요양급여를 인정함.

▶ B사례(여/7세)
- 동 건은 SGA 저신장 소아 중 러셀-실버증후군이 있는 소아에게 요양기관이 전액본인부담으로 노디트로핀노디렛주를 투여하여 민원이 제기된 사례임.
- 보건복지부 고시 제2014-127호(2014.08.01.시행)에 의하면, Somatropin 주사제(품명:유트로핀주 등)는 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestational age, SGA) 저신장 소아에게 투여 시 요양급여를 인정하며, SGA 저신장 소아는 ‘각 재태기간(주수)에 출생 체중 또는 신장이 3퍼센타일 이하인 소아 중 만 4세 이후에도 신장이 3퍼센타일 이하인 소아’로 명시되어 있음.
- 진료기록 상, 출생 시(35주 6일) 체중 1.27kg, ‘14년 4월 노디트로핀노디렛주 투여 시(5년 11개월) 키 97.9cm로 3퍼센타일 이하인 SGA 저신장 소아에 해당됨.
- 따라서, 관련 고시에 의거 동 건에 투여한 노디트로핀노디렛주는 요양급여를 인정함. 다만, 고시 시행일인 '14년 8월 1일 이전 투여한 노디트로핀노디렛주는 전액본인부담하며, 이후 투여한 노디트로핀노디렛주는 요양급여를 인정함.

■ 참고
○ Somatropin 주사제(성장호르몬제)(품명: 유트로핀주 등)(보건복지부 고시 제2014-127호, 2014.08.01. 시행)
○ Smeets CC, et al. Long-term Results of GH Treatment in Silver-Russell Syndrome (SRS): Do They Benefit the Same as Non-SRS Short-SGA? J Clin Endocrinol Metab. 2016 Mar 23:jc20154273.
○‘Russell-Silver Syndrome에서의 Growth Hormone 인정여부’관련 학회의견
- 대한소아과학회, 대한소아내분비학회[대소학 제364호, 2016.05.03.]

[2016. 5. 17. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

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질병사망보험금을 재해사망보험금으로 수령한 손해사정사례

자살보험금의 소멸시효관련 재해사망보험금을 인정한 손해사정사례.

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[교통사고후유증 자살, 재해상해사망보험금수령사례]경미한 교통사고로 치료중 사고후유증인 외상후스트레스, 우울증이 발병하여 목멤자살한 경우, 교통사고 손해배상금 및 재해상해사망보험금을 수령한 손해사정사례 No7046.

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[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.