스핑고리피드증, 만성 신장병, 기타 내분비, 사구체장애, 고지질혈증 환자의 Agalsidase 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등) 건강보험 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 스핑고리피드증, 만성 신장병, 기타 내분비, 사구체장애, 고지질혈증 환자의 Agalsidase 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등) 건강보험 인정여부

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작성일: 2017.05.01

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스핑고리피드증, 만성 신장병, 기타 내분비, 사구체장애, 고지질혈증 환자의 Agalsidase 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등) 건강보험 인정여부

■ 진료내역 (남/49세)
- 청구 상병명: 기타 스핑고리피드증, 상세불명의 만성 신장병, 기타 내분비, 영양 및 대사 질환에서의 사구체장애, 상세불명의 고지질혈증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
- 주요 진료내역
395 젠자임파브라자임주(아갈시다제베타)/B 2*1*1

■ 심의결과
○ 신질환의 진행정도가 효소대체요법(Enzyme Replacement Therapy, ERT)을 통해 호전을 기대하기 어렵다고 판단되어 신장을 적응증으로 ERT 시행은 적절하지 않으나, 심장침범(심초음파상 심근벽두께>12mm, ClassⅠ)은 치료 적응증에 해당되어 ERT를 통한 심장 기능 악화의 예방은 기대할 수 있다고 판단됨. 따라서 동 건에 투여한 Agalsidase β 35mg 주사제(품명:젠자임파브라자임주 등)는 인정하기로 함.

다만, 관련 임상진료지침에 의거 파브리병 환자의 평가(Evaluation)를 위해 심장검사(심초음파, ECG) 등을 12개월마다 추적 관찰하고, 치료를 통해 큰 효과를 얻을 수 없는 경우 등에는 치료의 중단이 고려되어야 한다고 제시되어 있으므로, 12개월마다 심장검사 결과를 제출하도록 하여 지속투여 여부를 결정하기로 함.

■ 심의내용
○ Agalsidase 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등)는 파브리병(α-galactosidase A 결핍)으로 확진된 환자의 장기간 효소대체요법에 허가받은 약제로,

관련 고시[보건복지부 고시 제2014-166호(2014.10.1.)]에 의거, ① 파브리병의 특징적인 임상 증상을 보이며(파브리병과 관련되어 신장, 심장, 허혈성 혈관, 조절되지 않는 통증 등의 증상이 확인되는 경우), ② 백혈구나 피부섬유아세포 등에서 α-galactosidase A의 활성도 감소와 유전자검사로 확진된 경우(단, 특징적인 임상 증상을 보이지만 α-galactosidase A의 활성도 감소가 확인되지 않는 여성 환자의 경우 유전자 검사로 확진할 수 있음)에 투여 시 요양급여를 인정하고 있음.

동 건(남/49세)은 유전자 검사결과 병원성 돌연변이는 양성이나, 요알부민/크레아티닌 비가 1g/g 이상, eGFR 45∼60ml/min/1.73 m²인 상태에서 효소 대체 요법을 시작하였음.
이에 동 건에 투여한 Agalsidase 주사제(품명: 젠자임파브라자임주 등) 인정여부에 대하여 논의함.

○ 관련 교과서 및 임상진료지침에 의하면, 파브리병은 α-galactosidase A 결핍으로 globotriaosylceramide가 혈관내피 등에 축적되는 X 염색체 연관 선천성 당지질 대사이상으로서, 혈관내피세포, 심장, 뇌 및 신장 등 다장기에 침범되는 것으로 되어 있음.

전형적인 유형의 파브리병 남자의 임상 양상으로는 일반적으로 말단부 통증을 동반하고 어린 시절(childhood)부터 증상이 나타나며, 청소년기(adolescence)에는 혈관각화종이, 성인기(adulthood)에는 진행성 신장질환이 나타남. 한편 파브리병과 관련된 성인 사망의 주된 원인으로 진행성의 심장 및 뇌혈관의 침범이 제시되어 있음.

파브리병의 진단을 위해서는 일반사항(가계도, 투약 이력, 통증, 활력증후 등), 심장(EKG, 심초음파 등), 신경(뇌 MRI 등), 폐(폐활량 측정), 신장(GFR, 신장 조직 검사 등), 안과, 청력, 검사실 검사(요소, 크레아티닌, eGFR, 혈장 GL3, 소변 GL3 등)를 시행하여 여러 장기의 합병증 여부를 확인하도록 되어 있음.
○ 관련 교과서에 의하면, 파브리병의 임상 증상의 치료는 뇌졸중의 예방을 위한 항혈소판제의 사용, 고혈압 관리와 신장 기능 보존을 위한 안지오텐신전환 효소 저해제(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, ACE-I)와 안지오텐신 수용체 차단제(Angiotensin Receptor Blockers, ARB)의 적절한 사용 등이 필요하다고 되어 있으나, 효소대체요법에 대한 획일적인 권고사항은 없다고 되어 있음.

○ 관련 임상진료지침에 의하면, 남자와 여자 및 전형적인 파브리병과 비전형적인 파브리병을 구분하여 효소대체요법의 시작 기준을 다르게 제시하고 있고, 남자 환자의 효소대체요법 적응증으로 전형적인 유형과 비전형적인 유형 모두에서 ‘섬유증이 없는 심장비대(심근벽두께>12mm, ClassⅠ), 심박장애징후(Class I), 단백뇨(Class I), GFR 45-60ml/min/1.73 m²(Class IIB) 등'이 제시되어 있으며,

파브리병 환자의 평가(Evaluation)를 위해 심초음파, ECG, GFR, 단백뇨(또는 알부민뇨), 혈청 크레아티닌 등을 12개월마다 추적 관찰하고, 견딜 수 없는 부작용이 있거나, 치료를 통해 큰 효과를 얻을 수 없는 경우 등에는 치료의 중단이 고려되어야 한다고 제시되어 있음.

※ 권고 등급(Classes of recommendation)
Class Ⅰ: Evidence and/or general agreement that a given treatment or procedure is beneficial, useful, effective
Class ⅡA: Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy
Class ⅡB: usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion

○ 또한, 『2013년 European Renal Best Practice, 파브리 신증의 진단과 치료를 위한 가이던스』에 의하면, 요단백/크레아티닌 비가 1g/g 초과되거나, eGFR 60ml/min/1.73 m²미만인 환자는 ERT 시작을 권고하지 않는다(1D)고 제시되어 있음(다만, 신장 외 적응증으로 투여 시에는 제외).

○ 이에 전반적인 환자상태 등을 고려하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

- 동 건은 말기 신부전(End Stage Renal Disease, ESRD) 가족력 있는 환자로, 단백뇨 검출되어 외래 추적관찰 하던 중 2016.6.24. 시행한 GLA 유전자 검사에서 병원성 돌연변이 c.559A>G (p.Met187Val) hemizygote가 검출되었고, 같은 날 시행한 혈장 α-galactosidase A 결과는 26.0%(참고치: 85∼95%) 이었음. 또한, 2016.6.23. 요알부민/크레아티닌 비 888.6mg/g Cr, eGFR 50.197ml/min/1.73 m²소견하에 2016.8.24. 신장조직검사를 실시하여 'Fabry nephropathy' 확인되었음.

이후 2016.9.22. 시행한 심초음파 결과 'increased LV wall thickness(IVSd=12.4mm)' 이고, 요알부민/크레아티닌 비는 1488.2mg/g Cr, eGFR은 53.891ml/min/1.73 m²이었음.
2016.10.6. Agalsidase β 35mg 주사제(품명:젠자임파브라자임주 등)를 투여하기 시작하였고, 동 약제 투여 중인 2016.12.14. 실시한 검사에서 요알부민/크레아티닌 비의 증가(2019.8mg/g Cr), 신기능 악화(eGFR: 46.323ml/min/1.73 m²)가 확인되었음.

- 동 건은 유전자 검사 결과 파브리병 classic phenotype 변이는 확인되었으나, 요알부민/크레아티닌 비가 1 g/g이상, eGFR 45∼60ml/min/1.73 m²인 상태에서 효소대체요법을 시작하였음.

이에 진료기록 및 관련 문헌 등을 검토한 결과, 현 상태에서 효소대체요법을 통해 신장 기능 호전을 기대하기 어려워 신장을 적응증으로 ERT 시행은 적절하지 않다고 판단되나, 심초음파상 심근벽 두께가 12mm 초과되어 ERT를 통한 심장 기능 악화의 예방은 기대할 수 있다고 판단됨.

따라서 동 건(남/49세)에 투여한 Agalsidase β 35mg 주사제(품명:젠자임파브라자임주 등)는 인정하기로 함.
다만, 관련 임상진료지침에 의거 파브리병 환자의 평가(Evaluation)를 위해 심장검사(심초음파, ECG) 등을 12개월마다 추적 관찰하고, 치료를 통해 큰 효과를 얻을 수 없는 경우 등에는 치료의 중단이 고려되어야 한다고 제시되어 있으므로, 12개월마다 심장검사 결과를 제출하도록 하여 지속투여 여부를 결정하기로 함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ agalsidase β 35mg 주사제(품명: 파브라자임주) (보건복지부 고시 제 2014-166호, 2014.10.1. 시행)
○ Goldman Lee, et al. Goldman-Cecil Medicine. 25th Edition. Elsevier. 2016.
○ Skorecki Karl, et al. Brenner and Rector's The Kidney. 10th Edition. Elsevier. 2016.
○ Fabry nephropathy: indications for screening and guidance for diagnosis and treatment by the European Renal Best Practice. 2013.
○ Canadian Fabry Disease Treatment Guidelines. 2012.
○ El Dib R., et al. Enzyme replacement therapy for Anderson-Fabry disease (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016. Issue 7. Art. No.: CD006663.
○ Biegstraaten, et al. Recommendations for initiation and cessation of enzyme replacement therapy in patients with Fabry disease: the European Fabry Working Group consensus document. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2015. 10:36.
○ Saskia M. Rombach, et al. Natural course of Fabry disease and the effectiveness of enzyme replacement therapy: a systematic review and meta-analysis. J Inherit Metab Dis. 2014. 37:341-352.
○ Aetna policy ‘Lysosomal Storage Disorders Treatments’
○ Australian Government Department of Health ‘Life Saving Drugs Programme (LSDP) guidelines and application form for subsidised treatment for Fabry disease.’ 2015.

[2017.3.28. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

http://insclaim.co.kr/21/8635417

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