확장성 심근병증, 상세불명의 심부전, 기타 지질단백의 대사장애환자의 심장재동기화치료(CRT-D) 건강보험 인정여부(심부전의 약물치료 적절성 판단 관련) : 보험의학교육자료

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제목: 확장성 심근병증, 상세불명의 심부전, 기타 지질단백의 대사장애환자의 심장재동기화치료(CRT-D) 건강보험 인정여부(심부전의 약물치료 적절성 판단 관련)

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작성일: 2017.05.01

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확장성 심근병증, 상세불명의 심부전, 기타 지질단백의 대사장애환자의 심장재동기화치료(CRT-D) 건강보험 인정여부(심부전의 약물치료 적절성 판단 관련)

■ 청구내역 (남/72세)
- 청구 상병명: 확장성 심근병증, 상세불명의 심부전, 기타 지질단백의 대사장애
- 주요 청구내역:
자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1*1
UNIFY QUADRA 전규격 (G8303421) 1*1*1
DURATA DF4 LEAD 전규격 (G8401321) 1*1*1
QUARTET LEAD 전규격 (G8207221) 1*1*1
TENDRIL OPTIM 전규격 (G8101421) 1*1*1

■ 심의결과
○ 동 건은 안지오텐신 전환효소 억제제(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACE 저해제)나 안지오텐신 수용체 길항제(Angiotensin Receptor Blocker, ARB 제제) 투여시 혈압이 낮아 더 이상의 약물사용이 어렵고, 완전 방실차단으로 심박기거치술이 필요한 상황으로 심장재동기화치료(CRT-D)를 시행하는 타당한 근거가 있다고 판단되어 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술(CRT-D) 및 관련 재료대는 인정함.

■ 심의내용
○ 동 건(남/72세)은 심부전, 확장성 심근병증 환자로 최근 1달 전부터 숨차고 답답한 증상이 심해져 '15.5.6.에 시행한 24시간 심전도 검사상 완전방실차단, 비지속적 심실빈맥 소견 확인되어 5/19 심장재동기화치료 시행하였음. 이에 적절한 약물치료가 선행되었다고 보기 어려우나, 요양기관에서는 2년 전 3개월 이상 약물치료(아서틸, 코자정)를 했으나 혈압이 낮아 안지오텐신 수용체 길항제(Angiotensin Receptor Blocker, ARB 제제)를 더 이상 지속투여 할 수 없어 최근에도 사용하지 못했다는 사유로 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 관련 재료대 인정여부에 대해 논의함.

○ 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 인정기준(보건복지부고시 제2008-31호, 2008.5.1.시행)에 의하면 심실을 재동기화 함으로써 심부전을 개선시킬 수 있는 근거가 있는 경우에 심장재동기화치료(CRT) 시행을 원칙으로 함.
가. CRT-P(CRT-Pacemaker)는 3개월 이상의 적절한 약물치료(ACE inhibitor/Angiotensin Receptor Blocker + Diuretics ± Beta-blocker)에도 불구하고 증상이 지속되는 심부전 환자 중 아래의 사항에 모두 해당되는 경우 (1) 심구혈률 ≤ 35%, (2) QRS 간격 ≥ 120ms, (3) Sinus Rhythm, (4) NYHA class III 또는 거동이 가능한 class IV 환자로 나. CRT-D (CRT-Defibrillator)는 CRT-P와 ICD 기준에 모두 적합한 경우에 요양급여(일부본인부담)를 인정함.

○ 제출된 진료기록부(경과기록, 검사결과, 약물투여력 등) 및 검사결과지(심전도, 심초음파 등) 검토결과 심부전 약물치료를 위해 이뇨제[Spironolactone(품명: 알닥톤필름코팅정)] ('13.1~'15.6월) 투여내역이 확인되고 '13.1~9월 사이에 혈압강하제인 Perindopril Tertbutylamine(품명: 아서틸정) 4mg, Losartan Potassium(품명: 코자정) 100mg, Losartan Potassium ＋ Hydrochlorothiazideb (품명: 코자플러스정) 등으로 혈압을 조절하였으나 1~9월 혈압은 100/70, 93/51, 88/44, 88/51, 98/50mmHg 이었음.

또한 5/15 경흉부심초음파 결과 심구혈률 28%에 완전 방실차단, 확장성 심근병증(Dilated cardiomyopathy, DCMP) 소견임.

○ 동 건은 안지오텐신 전환효소 억제제(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACE 저해제)나 안지오텐신 수용체 길항제(Angiotensin Receptor Blocker, ARB 제제) 투여시 혈압이 낮아 더 이상의 약물사용이 어렵고, 완전 방실차단으로 심박기거치술이 필요한 상황으로 심장재동기화치료(CRT-D)를 시행하는 타당한 근거가 있다고 판단되어 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술(CRT-D) 및 관련 재료대는 인정함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.5.1.시행)
○ Mann, Douglas L., et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Saunders. 2015.
○ KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016. 대한심장학회 심부전연구회. 2016.
○ 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities, 2012.

[2017.3.24. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

http://insclaim.co.kr/21/8635431

[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

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[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.