고혈압, 협심증 등 심장병환자의 심율동전환제세동기거치술(ICD) 건강보험 요양급여 인정여부(심실빈맥의 가역성 여부) : 보험의학교육자료

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제목: 고혈압, 협심증 등 심장병환자의 심율동전환제세동기거치술(ICD) 건강보험 요양급여 인정여부(심실빈맥의 가역성 여부)

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작성일: 2017.05.01

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내용

고혈압, 협심증 등 심장병환자의 심율동전환제세동기거치술(ICD) 건강보험 요양급여 인정여부(심실빈맥의 가역성 여부)

■ 청구내역 (여/78세)
- 청구 상병명: 비정형협심증, (울혈성) 심부전을 동반한 고혈압성 심장병, 상세불명의 좌각차단, 만성 심방세동, 기타 형태의 만성 허혈심장병, 상세불명의 뇌경색증, 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 단순부분발작을 동반한 국소화-관련(초점성)(부분적) 증상성 뇌전증 및 뇌전증증후군, 달리 분류되지 않은 림프부종, 저칼륨혈증, 음식 또는 구토물에 의한 폐렴, 달리 분류되지 않은 흉막삼출액, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 상세불명의 합병증을 동반한 2형 당뇨병, 기타 부위의 정맥염 및 혈전정맥염, 기타 고지질혈증
- 주요 청구내역:
자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1*1
ELLIPSE VR MRI(Q TYPE) 전규격 (G8301721) 1*1*1
DURATA DF4 LEAD MRI 전규격 (G8401421) 1*1*1

■ 심의결과
○ 제출된 진료기록부 및 검사결과지(경과기록, 약물투여력, 심전도, 심초음파 등) 검토 결과 입원기간 중 발생한 심실빈맥은 심전도 소견 상 QT 간격이 연장이 관찰되었음. 따라서 서맥으로 인한 염전성심실빈맥(Bradycardia dependent Torsade de pointes)으로 판단되어 가역적인 원인을 배제할 수 없어 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(ICD)(경정맥)-삽입술 및 관련 재료대는 급여로 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 동 건(여/78세)은 협심증, 뇌경색, 고혈압 환자로 2009년, 2013년에 관상동맥중재술을 받은 병력이 있음. '16.9.19. 새벽부터 발한을 동반한 심한 호흡곤란이 발생하여 응급실 통해 입원하였고 당시 심전도상 새롭게 발생한 좌각차단 소견으로 이전과 비교해 병변이 진행된 좌전하방관상동맥 협착 소견보여 해당 부위에 경피적관상동맥중재술 시행함. 9/19 심근경색 발생 12일 후 지속성 심실 빈맥이 발생하여 '16.10.11. 시행한 심율동전환제세동기거치술(ICD) 인정여부에 대해 논의함.

○ 심율동전환제세동기거치술(ICD)[경정맥] 급여기준(보건복지부고시 제2016-151호, 2016.9.1.시행)에 의하면 마. 급성 심근경색 48시간 이후 (1) 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동 또는 혈역동학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생한 경우, (2) 재발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우, 바. 심부전(Heart Failure)은 (1) 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 아래에 해당하며 1년 이상 생존이 예상되는 경우 (가) 심구혈률(EF) ≤ 30% (나) 심구혈률(EF) 31~35%로 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의 증상을 보이는 경우 (다) 심구혈률(EF) ≤ 40% 환자로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전기생리학적검사에서 혈역동학적으로 의미있는 심실세동이나 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우 (2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이는 심구혈률(EF) ≤ 35%인 환자에서 1년 이상 생존이 예상되는 경우에 요양급여로 인정함.

○ 동 건은 9/19 심근경색으로 관상동맥조영술 상 '95% disease stenosis in far-distal LAD, CTO in pRCA, Collateral flow from LCA(Gr2-3)' 소견으로 좌전하방관상동맥에 스텐트 삽입술 시행하였음. 12일이 경과하여 심실빈맥이 발생해 심율동전환술(Direct current cardioversion, DC cardioversion) 150J 2회 시행함. '16.9.28. 경흉부심초음파 결과 심구혈률 28% 확인됨.

○ 제출된 진료기록부 및 검사결과지(경과기록, 약물투여력, 심전도, 심초음파 등) 검토 결과 입원기간 중 발생한 심실빈맥은 심전도 소견 상 QT 간격이 연장이 관찰되었음. 따라서 서맥으로 인한 염전성심실빈맥(Bradycardia dependent Torsade de pointes)으로 판단되어 가역적인 원인을 배제할 수 없어 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(ICD)(경정맥)-삽입술 및 관련 재료대는 급여로 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 심율동전환제세동기거치술[경정맥] 급여기준(보건복지부 고시 제2016-151호, 2016.9.1.시행)
○ Mann, Douglas L., et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Saunders. 2015.

[2017.3.24. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

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[폐렴사망, 사고기여도100% 상해사망보험금인정사례] 고령의 피보험자가 넘어져 두부손상으로 1년8개월 치료중 폐렴사망, 기왕증공제70%주장에 상해사망보험금 전액인정받은 사례

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[상해80%이상 후유장해보험금] 상해80%이상(고도) 후유장해보험금으로 재해사망보험금을 수령한 손해사정사례. 피보험자가 교통사고로 경추골절, 척수손상, 외상성 지주막하출혈 등으로 상해를 입고, 재활치료후 상해80%이상 후유장해보험금(고도후유장해보험금)을 청구하였으나, 00보험회사에서 후유장해지급율이 상해80%이상에 해당되지 않아 상해80%이상 후유장해보험금(사망보험금으로 재해사망보험금 해당)을 지급할수 없다는 통보를 받고, 본 손해사정사에게 위임하여 상해80%이상(고도후유장해)후유장해보험금을 수령한 손해사정사례입니다.