심장병환자의 심율동전환제세동기거치술(ICD) 건강보험 요양급여 인정여부(심부전의 약물치료 적절성 판단 관련) : 보험의학교육자료

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제목: 심장병환자의 심율동전환제세동기거치술(ICD) 건강보험 요양급여 인정여부(심부전의 약물치료 적절성 판단 관련)

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작성일: 2017.05.01

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심장병환자의 심율동전환제세동기거치술(ICD) 건강보험 요양급여 인정여부(심부전의 약물치료 적절성 판단 관련)

■ 청구내역 (남/64세)
- 청구 상병명: 수축성(울혈성) 심부전, 상세불명의 협심증, 관상동맥성형술 삽입물 및 이식편의 존재, 심방세동, 기타 명시된 만성 폐쇄성 폐질환, 상세불명의 고혈압, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의 천식, 폐색을 동반한 전립선의 증식증
- 주요 청구내역:
자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 1*1*1
AUTOGEN ICD DR 전규격 (G8302317) 1*1*1
RELIANCE 4-FRONT LEAD 전규격 (G8401225) 1*1*1
INGEVITY PACING LEAD 전규격 (G8101425) 1*1*1

■ 심의결과
○ 동 건은 심율동전환제세동기거치술(ICD) 시술 중 안지오텐신 전환효소 억제제(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACE 저해제) 또는 안지오텐신 수용체 길항제(Angiotensin Receptor Blocker, ARB 제제) 등 심부전에 대한 적절한 약물치료를 할 수 없는 객관적인 근거자료가 확인되지 않으므로 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(ICD)(경정맥)-삽입술 및 관련 재료대는 급여로 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 동 건(남/64세)은 고혈압, 심부전, 만성 폐쇄성 폐질환으로 약물치료 중 '14.6월 경피적관상동맥중재술 시행하였으며 '15.1월 심초음파에서 심구혈률 18%와 심박수 160회/분으로 심전도 상 심방세동 소견보여 입원치료 하였음. 이후 9/14 심율동전환제세동기거치술(ICD)을 시행하였으나 적절한 약물치료가 확인되지 않음. 이에 요양기관에서는 경피적관상동맥중재술 이후에 좌심실 기능의 호전을 기대하기 어렵다고 판단되며 기저질환인 만성 폐쇄성 폐질환과 낮은 혈압으로 인해 관련 약제의 사용이 어려웠다는 사유로 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(ICD)(경정맥)-삽입술 및 관련 재료대 인정여부에 대해 논의함.

○ 심율동전환제세동기거치술(ICD)[경정맥]의 인정기준(보건복지부고시 제2008-31호, 2008.5.1.시행)에 의하면 돌연사 위험(sudden death risk)이 있는 환자에서 심장돌연사(sudden cardiac death)의 위험을 줄이면서 생존(survival)을 증가시켰다는 근거가 있는 경우에 심율동전환제세동기거치술 시행을 원칙으로 함. 마. 심부전(Heart Failure)의 경우 (1) 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이고 1년 이상 생존이 예상되는 환자의 경우 (가) 심구혈률(EF) ≤ 30% (나) 심구혈률(EF) 31~35%로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전기생리학적검사(EPS)에서 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우에 요양급여(일부본인부담)로 인정함.

○ 제출된 진료기록부(경과기록, 검사결과, 약물투여력 등) 및 검사결과지(심전도, 심초음파 등) 검토결과 '14.6월 삼중혈관병변(triple vessel disease)으로 경피적관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)을 시행하였고 '15.1.21. 시행한 경흉부심초음파 결과 심구혈률 18%, 8/27 19%로 확인됨. '14.5.15. 폐기능검사 결과 중증 폐쇄성 폐 부전 소견이고, 6/22 외래기록 상 천식으로 베타차단제는 사용하기 힘들다는 내용 확인됨.

'15.2~8월의 외래기록 상 혈압은 104/61, 109/62, 112/57mmHg 등 이고, 9/13~15 입원당시 혈압은 120/80, 100/60, 90/50, 100/60mmHg임. 또한 심부전에 대한 약물치료 내역 상 이뇨제[furosemide(품명: 라식스정)] ('14.6~'15.9월) 투여는 확인되나 안지오텐신 전환효소 억제제(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACE 저해제) 또는 안지오텐신 수용체 길항제(Angiotensin Receptor Blocker, ARB 제제는 '14.6월 Perindopril Tertbutylamine(품명: 아서틸정) 4mg 0.5정을 7일간 투여한 내역 확인됨.

○ 따라서 동 건은 심율동전환제세동기거치술(ICD) 시술 중 안지오텐신 전환효소 억제제(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACE 저해제) 또는 안지오텐신 수용체 길항제(Angiotensin Receptor Blocker, ARB 제제) 등 심부전에 대한 적절한 약물치료를 할 수 없는 객관적인 근거자료가 확인되지 않으므로 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(ICD)(경정맥)-삽입술 및 관련 재료대는 급여로 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 심율동전환제세동기거치술(ICD)[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.5.1.시행)
○ Mann, Douglas L., et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Saunders. 2015.
○ KSHF guideline for the management of CHRONIC HEART FAILURE 2016. 대한심장학회 심부전연구회. 2016.
○ 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. 2016.

[2017.3.24. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

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