상세불명의 청력소실, 상세불명쪽, 상세불명의 감각신경성 청력소실 환자의 인공와우이식 건강보험 요양급여비용 인정여부 : 보험의학교육자료

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제목: 상세불명의 청력소실, 상세불명쪽, 상세불명의 감각신경성 청력소실 환자의 인공와우이식 건강보험 요양급여비용 인정여부

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관리자

작성일: 2017.05.01

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내용

상세불명의 청력소실, 상세불명쪽, 상세불명의 감각신경성 청력소실 환자의 인공와우이식 건강보험 요양급여비용 인정여부

■ 청구내역
○ A사례(남/68세)
- 청구 상병명: 상세불명의 청력소실, 상세불명쪽, 상세불명의 감각신경성 청력소실
- 주요 청구내역
자580 인공와우이식술 1*1*1
자564 고실 성형술[점막 또는 피부의 식피술료 포함] [제2의 수술(종병이상)] 1*1*1
자567가 유양돌절제술-공동폐쇄유양동절제술 [제2의 수술(종병이상)] 1*1*1
CONCERTO 전규격 1*1*1
RONDO 전규격 1*1*1

○ B사례(남/53세)
- 청구 상병명: 상세불명의 청력소실, 양쪽
- 주요 청구내역
자580 인공와우이식술 1*1*1
COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH EMOTE ASSISTANT 전규격 1*1*1
NUCLEUS 24 FREEDOM COCHLEAR IMPLANT 전규격 1*1*1
귀(이)수술에 사용한 BURR, SAW 등 절삭기류 1*1*1

○ C사례(여/77세)
- 청구 상병명: 상세불명의 감각신경성 청력소실
- 주요 청구내역
자580 인공와우이식술 1*1*1
CONCERTO 전규격 1*1*1
RONDO 전규격 1*1*1
귀(이)수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 1*1*1

■ 심의결과
○ A사례(남/68세)의 경우 좌측청력에 의존해 온 환자의 과거력과 순음청력검사 및 타각적청력역치측정검사 결과가 일관성이 있고 고시 기준에 합당하며 환자에게 인공와우이식 외에 다른 치료방법이 없을 것으로 판단되어 요양급여를 인정하기로 함.

B사례(남/53세)의 경우 문장언어평가는 보청기 1개로 좌우 번갈아 착용하였다는 기록으로 볼 때 적절한 보청기 착용 후 시행한 검사로 보기 어려우며 어음청력검사의 변이가 심하여 신뢰도가 떨어지고 마지막 어음청력검사를 고려해 볼 때 보청기 재활에 대한 노력이 필요할 것으로 판단되어 요양급여로 인정하지 아니함.

C사례(여/77세)의 경우 보청기 착용상태에서 실시한 검사가 없고 보청기 재활에 대한 적절한 노력이 확인되지 않음. 또한 2010년 8월 이후 치매, 뇌경색증 상병으로 관련 약제를 복용 중인 환자의 상태를 고려하여 볼 때 청력검사 결과에 대한 신뢰도가 떨어지고, 수술 후 청각재활에 어려움이 있을 것으로 판단되어 요양급여로 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 인공와우이식은 관련 급여기준(보건복지부고시 제2016-147호, '16.9.1. 시행, 제2010-115호, '11.1.1. 시행)에 의거, 15세 이상에서는 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 문장언어평가가 50% 이하인 경우(단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함)에 요양급여를 인정하고 있음.

○ 동 건은 '상세불명의 청력소실' 상병에 인공와우이식술을 시행하여 관련 검사(순음청력검사, 어음청력검사, 문장언어평가 등) 및 진료내역 등을 참조하여 인공와우이식의 요양급여 인정여부에 대하여 논의함.

○ 동 건(3사례)은 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

▶ A사례(남/68세)는 어릴 때부터 우측 청력저하가 있어 좌측 청력에 의존해온 환자로 40대부터 난청이 시작되어 15년 전부터 좌측 보청기를 착용하였고 '16.11.23. 좌측 인공와우이식을 시행함. '16.8.10. 순음청력검사 74/90dB(Rt/Lt), '16.8.10. 어음청력검사 상 보청기 미착용 상태의 어음분별력(SRT)은 Can not test/Can not test(Rt/Lt)이고, 보청기 착용상태의 어음분별력(SRT)은 Can not test/68dB(Rt/Lt) 이었음. 또한 '16.11.1. 보청기 착용상태에서 실시한 문장언어평가 AO(Audio Only)에서 0/42%(Rt/Lt), '16.11.1. 타각적청력역치측정검사(ABR) 75dB/No response(Rt/Lt)이었음.
좌측청력에 의존해 온 환자의 과거력과 순음청력검사 및 타각적청력역치측정검사 결과가 일관성이 있고 고시 기준에 합당하며 환자에게 인공와우이식 외에 다른 치료방법이 없을 것으로 판단되어 요양급여를 인정하기로 함.

▶ B사례(남/53세)는 15년 전부터 청력저하가 시작되었으며 2014년부터 보청기 1개를 좌우 번갈아 사용해온 환자(청각장애 4급)로 '16.7.15. 우측 인공와우이식을 시행함. 수술 전 시행한 순음청력검사(4분법) '16.2.23.(73.75/82.5dB(Rt/Lt)) → '16.3.2.(78.75/81.25dB(Rt/Lt)) → '16.7.14.(68.75/71.25dB(Rt/Lt))이었고, 보청기 미착용 상태의 어음청력검사 상 discrimination '16.2.23.(80/60%(Rt/Lt))→ '16.3.2.(14/14%(Rt/Lt)) → '16.7.14.(56/40%(Rt/Lt))이었으며, 보청기 착용 상태에서의 어음명료도(SRT) 결과가 없음. 다만, 보청기 착용상태에서 실시한 '16.7.14. 문장언어평가는 44%이었음.
관련 검사 및 진료내역 등을 검토한 결과 문장언어평가는 보청기 1개로 좌우 번갈아 착용하였다는 기록으로 볼 때 적절한 보청기 착용 후 시행한 검사로 보기 어려우며 어음청력검사의 변이가 심하여 신뢰도가 떨어지고 마지막 어음청력검사를 고려해 볼 때 보청기 재활에 대한 노력이 필요할 것으로 판단됨. 따라서 요양기관이 제시한 문장언어평가 결과는 적절한 검사로 인정하기 곤란하여 인공와우이식은 요양급여로 인정하지 아니함.

▶ C사례(여/77세)는 약 5~6년 전부터 양측 청력저하가 진행되어 '16.4.8. 우측 인공와우이식을 시행한 환자임. 수술 전 시행한 순음청력검사는 '16.3.21.(77/70dB(Rt/Lt)), '16.4.6.(73/73dB(Rt/Lt))이고, '16.4.6. 보청기 미착용 상태 어음청력검사는 어음분별력(SRT) 72/73dB(Rt/Lt), Recognition 58%(Rt,90dB)/68%(Lt,90dB)이며, '16.4.8. 문장언어평가 AO(Audio only) 0%임.
제출된 의사소견서, 문장언어평가, 수술 및 마취기록지 등을 검토한 결과, 보청기 착용상태에서 실시한 검사가 없고 보청기 재활에 대한 적절한 노력이 확인되지 않음. 또한 2010년 8월 이후 치매, 뇌경색증 상병으로 관련 약제를 복용 중인 환자의 상태를 고려하여 볼 때 청력검사 결과에 대한 신뢰도가 떨어지고, 수술 후 청각재활에 어려움이 있을 것으로 판단되어 요양급여로 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 인공와우의 급여기준(보건복지부 고시 제2016-147호, 2016.9.1. 시행)
○ 인공와우의 급여기준(보건복지부 고시 제2010-115호, 2011.1.1. 시행)
○ Derald E. Brachmann, et al. Otologic Surgery. Fourth Edition. Elsevier. 2016.
○ Paul W. Flint, et al. Cummings Otolaryngology. Head and Neck surgery. 6th edition. Elsevier. 2015.
○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학-두경부외과학 I (기초·이과). 일조각. 2009.
○ Department of Health, State of Western Australia. Neuroscience and Senses, Clinical Guidelines for Adult Cochlear Implantation. 2013.
○ AHRQ Technology Assessment Report. Effectiveness of Cochlear Implants in Adults with Sensorineural Hearing Loss. 2011.
○ NICE. Cochlear implants for children and adults with severe to profound deafness. 2009.
○ Gaylor JM, et al. Cochlear implantation in adults: a systematic review and meta-analysis, JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013. Mar;139(3):265-72.
○ Aetna policy 'Cochlear Implants and Auditory Brainstem Implants'

[2017.3.10. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]