[수술중사망 상해재해사망보험금]위선종 내시경적 위점막절제술중 위천공으로 위천공봉합술 중 대동맥파열로 사망한 의료사고 사례

[수술중사망 상해재해사망보험금]위선종 내시경적 위점막절제술중 위천공으로 위천공봉합술 중 대동맥파열로 사망한 의료사고 사례

망인(1934년생 남)은 2014.6.23. 과거에 타병원에서 위내시경검사시 진단된 위선종으로 피신청인병원에 내원하였고, 같은해 7.7. 위내시경하 조직검사후 저도의 이형성을 동반한 위선종이 확인되어 같은해 7.15. 내시경 점막하절제술을 권유 받았다. 같은해 9.24. 피신청인병원 소화기내과에서 위선종으로 내시경적 점막절제술을 받던 중 복강내 출혈이 확인되어 개복하였으며, 복부대동맥류 전자가 확인되어 일차봉합술 및 위천공 부위에 대한 쐐기절제술을 받았다. 같은해 9.26. 타병원으로 전원된 당일 복부대동맥류 수술 및 대장경색에 대해 대장아전절제술 및 맹장조루술을 받았으며, 같은해 10.2. 패혈증, 맹장문합부위 괴사, 잔존 직장 스텀프괴사, 후복막 농양 진단으로 회맹절제술 및 회장루형성술, 원위부 직장스텀프 절제술을 받고 항생제 치료를 받았다. 같은해 11.11. 배액관제거 부위 출혈로 혈관조영검 후 좌측 장골문합부 스텐트삽입술을 받았고, 패혈증, 대동맥 이식 감염 의증 및 폐렴으로 항생제 치료 및 인공호흡기치료를 받았으나 같은해 12.23. 호흡부전, 급성신부전으로 사망하였다.

2. 사안의 쟁점

- 위내시경하 위점막절제술상 의료과실유무

- 위 천공 후 복강경 시술상 의료과실유무

- 대동맥파열후 처치상 의료과실유무

- 인과관계 유무

3. 의료감정결과

3-1. 위내시경하 위점막절제술상 의료과실 유무

위선종에 대한 제거술을 시행하기로 판단한 것은 적절하나 시술 즉시 미세천공이 아닌 비교적 큰 크기의 직선모양 천공이 발생된 점에 비추어 시술과정이 적절하였다고 보기 어렵다.

3-2. 위천공에 대한 처치상 의료과실 유무

복강경 시술 전에 특별한 사전검사를 실시해야 한다는 지침은 없고 복강경으로 위천공 봉합수술은 가능하므로 복강경 시술 선택까지의 과정은 적절하였지만 복강경 시술을 위한 복부천자시에는 다른 장기에 손상이 발생되지 않도록 상당한 주의를 해야하나 복부 대동맥류파열을 발생시킨것은 복강경 시술과정이 부적절한 결과이지만 망인의 기저질환(복부의 거대 대동맥류의 존재)은 반드시 고려되어야 한다고 사료된다.

3-3. 출혈에 대한 처치상 의료과실 유무

응급상황에서 단순봉합으로 지혈을 시도한 것은 적절하였으나 이후 가능한 빠른시간내에 이에대한 완전한 수술을 위한 조치를 위해 상급병원으로 전원을 시도하는 것이 옳았다고 생각된다.

3-4. 인과관계

-. 위 천공의 원인 ; 내시경을 이용한 점막하발리술 과정에서 불가피하게 천공이 발생될 수 있으나 천공의 크기가 큰점에 비추어 천공은 부적절한 시술과정에서 기인되었다고 생각된다.

-. 복강경 시술 중 출혈의 원인 ; 복강경을 위한 복부천자과정에서 복부 대동맥류가 손상이 되어 출혈이 발생된 것으로 확인되며, 사전에 대동맥류가 존재할 것을 예견하기는 어려웠지만 좀 더 세심한 주의를 기울여 복부천자하였더라면 대동맥류를 손상시키지는 않았을 가능성도 있다고 생각된다.

-. 망인 사망의 원인 ; 망인은 신부전, 폐렴과 대동맥류이식편의 감염, 패혈증으로 사망한 것으로 사료되며 피신청인 시술에 따른 위천공 -복부천자 -대동맥류손상에 의한 출혈 등 일련의 경과과정들과 관련이 있다고 생각된다.

4. 손해배상책임의 유무

4-1. 과실 유무

-. 위내시경하 위점막절제술상 과실유무 ; 망인의 위선종은 잠재적으로 악성변화를 할 수 있는 양성종양으로 시술 즉시 미세천공이 아닌 비교적 큰 크기의 직선모양 천공이 발생한 점, 내시경적절제술 전 가능하다면 초음파내시경 검사를 하여 위선종의 깊이(점막층에 국한된 것인지, 점막하층이나 근육층까지 침범된 것인지), 위치, 크기 등을 확인하여 내시경을 이용한 점막하절제술로 안전하게 제거가 가능한지 여부를 사전에 정확히 파악하는 것이 바람직하였던 것으로 사료되는 점 등을 고려하면 시술과정이 적절하였다고 보기 어렵다.

-. 위천공 후 복강경 시술상 과실 유무 ; 망인의 경우 2014.9.25. 혈관조영CT상 복부대동맥류(888.1cm)를 가지고 있었으며, 복강경 시술과정 중 투관침 삽입시 복부대동맥류 파열로 인해 출혈이 발생하였다. 복부대동맥류의 경우 대부분 환자의 자각증상이 없어도 약3/4의 환자에서 복부를 만져보면 펄떡이는 성인 주먹만 한 덩어리를 만질 수 있고, 복강경 시술전 특별한 사전검사를 실시해야 한다는 지침은 없지만, 복부천자시 대동맥류 뿐만아니라 다른장기에 손상이 발생하지 않도록 상당한 주의를 기울여야 하는 점 등을 고려하며, 피신청인병원은 망인에 대한 복강경시술시 충분한 문진 및 시진 등을 통하여 복부대동맥류의 존재 여부, 복강경 시술의 가능여부 및 천자시 대동맥류에 손상이 가지 않도록 충분한 주의를 기울여야 함에도 이를 위반한 과실이 있다.

-. 대동맥파열 후 처치상 과실 유무 ; 망인의 복강경 투관침 삽입시 복부대동맥류의 손상이 발생하였고, 이에 피신청인은 출혈을 인지하고 응급개복술로 전환하여 복부대동맥류 파열에 대한 일차 봉합술을 시행하였다. 망인은 당일 오후 5시24분경 헤모글로빈 수치가 6.7로 떨어졌으며, 수술중 출혈량은 2500cc로 대량출혈이 있었으나 이후 대향수혈로 헤모글로빈은 정상수치(12.7)로 유지되었다. 그러나 이후 헤모글로빈수치가 점차 떨어져 같은해 9.26. 오전 8시32분은 6.9를 기록하였으며, 9.26. 타병원으로 전원당일 복부대동맥류 수술 및 대장경색에 대하여 대장아전절제술 및 맹장조루술을 받은 점 등을 고려하면, 복강경 시술과정에서 바로 출혈을 확인하고 응급개복술을 시행하여 출혈의 원인 및 출혈부위를 파악하여 지혈조치를 실시한 과정은 적절하였다고 판단되나, 피신청인병원은 망인에 대하여 9.24. 지혈 후 9.25.까지 경과관찰을 하다 헤모글로빈수치가 6.9로 떨어졌을때 신청인들의 요청으로 인하여 9.26. 15시경 상급의료기관으로 전원이 이루어진 점에 있어 추가수술을 위해 좀 더 빠른 전원이 바람직하였다고 생각되나, 이에 대한 조치가 미흡하였다고 사료된다.

4-2. 인과관계

망인은 2014.9.24. 내시경을 이용한 점막하박리술 과정에서 피신청인병원의 부주의로 위 천공이 발생하였으며, 피신청인 병원은 위 천공 봉합술을 시행하기 위하여 망인에게 실시한 복강경 수술 중 복부천자시 주의의무를 다하지 못하여 복부대동맥류를 손상시켰다. 즉 망인은 복부천자과정에서의 대동맥류 손상으로 많은 출혈과 수혈, 응급수술, 신부전, 대장경색, 문합부괴사, 폐렴 등의 일련의 합병증으로 결국 사망했는바, 피신청인 병원의 과실로 인하여 사망에 이르게 되었다고 판단된다.

4-3. 결론

이상의 사정을 종합하면, 피신청인은 이 사건 의료사고로 인하여 망인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다. 다만 가해행위와 피해자측의 요인이 경합하여 손해가 발생되거나 확대된 경우 피해자측의 요인이 체질적인 소인 또는 질병의 위험도와 같이 피해자측의 귀책사유와 무관한 것이라고 할지라도 그 질환의 태양, 정도 등에 비추어 가해자에게 손해의 전부를 배상하게 하는 것이 공평의 이념에 반하는 경우 그 손해의 발생 또는 확대에 기여한 피해자측의 요인을 참작하는 것이 손해의 공평 타당한 분담을 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합하는바, 내시경하 위점막절제술을 시행하는 경우에는 그 합병증으로 위천공이 발생할 수 있는 점, 망인은 직경 8cm크기의 거대 대동맥류가 복강내로 돌출되어 있었으며 피신청인병원이 사전에 이를 예견하기는 쉽지 않았던 점, 또한 이와같은 대동맥의 해부학적 구조의 변화로 인해 위천공봉합술시에 부득이하게 대동맥류가 파열되었을 가능성을 배제할 수 없는 점, 기타 의료행위의 특수성을 고려하여 피신청인의 책임을 일부 제한함이 타당할 것이다.

출처 :한국의료분쟁조정중재원 www.k-medi.or.kr