질식분만(자연분만) / 산후출혈 / 자궁이완증 / 자궁파열 / 저혈량성 쇼크 실혈량에 따른 쇼크의 증상 / 양수색전증 / 자궁적출술 / 자궁 동맥 색전술(embolization) /대량출혈에 의한 심정지, 산후출혈에 의한 심정지, 자궁이완증(의증), 자궁파열(의증)에 의한 심정지 / [의료사고 주사제약물부작용 손해배상사망보험금 상해사망보험금 재해사망보험금 병사 외인사]

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가. 질식분만(자연분만) : 제왕절개 수술이 아닌 질을 통해 태아가 만출되는 분만을 의미한다. 자궁경부의 열린 정도를 파악하기 위하여 일정한 시기마다 내진을 시행하게 되며 자궁경부가 완전히 열리고 태아가 질의 입구까지 내려와 태아의 머리가 보이게 되면 분만을 위한 준비가 시작된다. 질 입구에서 태아의 만출 직전에 회음부를 소독 후 절개하여 분만 중에 발생할 수 있는 회음부의 열상이나 질 손상을 방지한다. 일반적으로 분만 후 2시간 내에 식사가 가능하며, 출혈이 없으면 분만 후 1-2일 안에 퇴원할 수 있다. 부작용으로는 산후출혈, 회음부 절개 부위의 통증 등이 생길 수 있다.

나. 산후출혈 : 전통적으로 산후출혈(조기 산후출혈)이란 분만 3기(태아 만출 후 태반이 나올 때까지의 시기)가 완료된 이후 500ml 이상의 출혈이 있는 경우를 말한다. 일반적인 질식분만에서는 500ml이상, 제왕절개에서는 1,000ml 이상의 출혈이 있을 경우산후출혈로 볼 수 있다. 산후출혈의 주요한 원인은 태반 만출 후 적절한 자궁수축이 되지 않아 심한 출혈이 계속되는 자궁이완증, 자궁 내 태반 잔류로 인한 출혈, 자궁파열, 산도열상 등이 있다.

산후 출혈이 있게 되면 부적절한 조직 관류 상태로 인한 보상작용이 이루어지고 있다가 수혈 등의 적절한 조치가 시행되지 않아 보상 작용의 한계에 도달하면 산모의 임상 증상이 갑작스럽게 악화되기 시작하고 이런 악화상태가 지속되고 보상 작용의 한계를 넘어서 비가역적 단계로 진행하면 치료에도 반응하지 않아 결국 사망하게 된다.

이에 대한 조치로는 우선 수액보충이 있는데 중증 출혈의 치료를 위해서는 즉각적이고 적절하게 혈관 내 용적을 채워야 한다. 정질액12)은 초기에 용적을 채우는 데 사용된다. 이 용액은 혈관 외 공간으로 이동하여 신속하게 평형을 유지하므로 주입 후 한 시간이 지나면 겨우 20%만이 혈액순환계 내에 남아 있다. 이러한 평형 이동으로 초기수액의 주입은 측정 혈액손실량의 약 3배 이상의 정질액을 적어도 2개 이상의 정맥을 확보하여 신속하게 투여해야 하고, 1,000~2,000ml를 30~45분 만에 빨리 투여해야 한다. 이런 수액보충은 출혈 상태를 결정하는 치료적 지침이 될 수 있다. 만약 이 처치로 생체징후가 안정되면 추가적 치료가 필요 없다. 수액요법을 받는 과정에서 출혈이 계속되면 교차검사된 혈액13)을 주어야 한다.

수액보충 및 수혈 이외에 다음과 같은 내과적, 외과적 치료를 실시한다.

내과적 치료 : 옥시토신, Ergot Derivatives(Methylergonobine), 프로스타글란딘(prostaglandin)을 투여한다. 그럼에도 불구하고 출혈이 계속된다면 생식기 열상에 의한 출혈이나 자궁파열을 고려하여야 하며, 지체 없이 다음의 조치를 취하여야 한다. ① 양수자궁압박을 시행한다. ② 다른 의료인들에게 도움을 청한다. ③ 정질액에 옥시토신을 혼합하여 투여하고 동시에 수혈을 시행한다. ④ 수혈을 시행한다. ⑤ 자궁강 내 잔류태반이나 열상이 있는지 손으로 확인한다. ⑥ 적절히 노출시킨 후 자궁경부와 질을 살펴본다. ⑦ 신장 혈액 관류를 요량의 측정으로 알 수 있도록 도뇨관을 삽입한다.

외과적 치료 : 내과적 치료로 성공하지 못하는 경우 산후 출혈 조절과 임신부의 생명을 구제하기 위해 수술요법이 필요하다. 수술요법에는 자궁동맥 결찰술, 내장골동맥결찰술, 자궁내 충전술, 자궁적출술, 색전술 및 봉합기술 등이 있다.

산후 출혈이 있을 경우 수액보충과 함께 먼저 원인을 파악하여야 한다. 자궁의 양수촉진으로 자궁이완증을 진단할 수 있고, 이에 대하여 자궁저부 마사지와 옥시토신 정맥 주입을 시도할 수 있다. 자궁수축이 충분히 이루어지는데도 불구하고 선홍색 출혈이 계속되면 생식기 열상과 태반조직 잔류 및 그 외 원인을 검사하여야 하고, 분만 후 자궁경관 등에 열상이 발견되어 봉합하였음에도 불구하고 출혈이 계속되는 경우에도감입태반의 유무, 추가열상의 존재, 다른 원인에 의하여 계속해서 출혈이 발생하는지 확인하고 감별할 필요가 있다.

다. 자궁이완증

태아만출 후, 또는 태반만출 후, 자궁근이 정상적으로 수축하지 않는 상태를 자궁이완증이라 하며 빈도는 0.5~0.8% 정도이다. 이것이 일어나면 태반혈관이나 자궁정맥동(子宮靜脈洞)이 압축 폐쇄되지 않기 때문에 대출혈을 초래한다. 산후 이완성 자궁출혈의 호발소인은 ① 자궁이 큰 상태 즉 다태(multiple fetus), 거대아(4kg 이상), 및 양수과다증(Hydramnios), ② 자궁근육의 피로 즉 연장된 진통(prolonged labor), 과장진통(vigorous labor) 및 자궁수축제(옥시토신) 유도 및 보강, ③ 심한 임신성 고혈압(자간전증 및 자간증), ④ 빈혈 또는 저혈증(hypovolemia) 등이다.

라. 자궁파열

임신중 자궁파열은 산과영역에 있어서 모체 및 주산기 사망을 초래하는 가장 위험한 합병증의 하나로써 신속 정확한 응급처치를 요하는 질환중의 하나이다. 자궁파열의 진단은 대부분 전형적인 자궁파열의 증상을 나타내어 비교적 용이하다. 완전파열의 경우 복부 압통, 수축의 정지, 복강 또는 질출혈, 태아촉진의 용이, 태아심음의 정지, 쇼크증상(빠르고 약한 맥박, 창백, 차고 축축한 피부) 등이 나타나고, 불완전 파열의 경우 복부 통증, 질출혈, 맥박증가, 창백한 피부, 태아심음 소실, 자궁긴장의 증가 등 증상을 보인다. 그러나 복강내 심한 출혈로 쇼크 상태가 이르기 전에는 다양한 증세와 신체진찰 소견을 보이기 때문에 자궁파열의 가능성을 염두해 두지 않는 한, 폐 색전증, 양수색전증, 태반조기 박리, 자궁외 임신으로 오진될 수 있다. 따라서 자궁파열이 의심되면 즉시 복부 천자나 더글라스와 천자로 혈복을 확인해야 한다.

자궁파열의 원인으로는 자연 자궁파열, 외상성 파열, 제왕절개후 반흔파열이 있으며, 외상성 파열의 원인으로는 자궁수축제 남용이 가장 많고, 그 외 타태아의 자궁내용수 전위, 둔위견인술, 감자분만, 태반용수박리 등이다.

자궁파열의 기본적인 치료는 쇼크의 응급처치 및 수혈과 동시 응급개복술인데 이상적인 수술방법은 전자궁적출술이며 자궁의 보존을 강력히 원하고 파열부위가 해부학적으로 봉합이 용이하면 단순 봉합술도 가능하다.

마. 저혈량성 쇼크

저혈량성 쇼크란 혈관내로부터 많은 양의 혈액이 상실되면(대량출혈), 조직과 기관의 혈액순환저하가 발생하고, 이로 인하여 세포내 저산소증이 발생하는데, 이런 상태를 의미한다. 총혈액량의 15~25% 실혈시 쇼크의 전구증상이 발현되고, 총혈액량의 약 1/3 실혈시 쇼크에 빠지며, 45% 이상 전혈량이 손실되면 사망할 수 있다. 그 증상으로는 의식소실이나 무기력증, 수축기혈압 및 동맥압 저하, 약한 맥박, 소변량 감소 및 창백하고 축축한 피부 등의 증상이 있다. 기본적인 치료법으로는 동맥혈의 산소운반능력 증가를 위한 산소투여, 전해질용액 및 혈액제제의 수액요법 그리고 약물요법 등이 있고 그 외에 손상된 혈관에 대한 지혈치료 등이 필요하다.

실혈량에 따른 쇼크의 증상은 아래 표와 같다.

<실혈량에 따른 쇼크의 증상>

바. 양수색전증 - Amniotic fluid embolism(Anaphylactoid syndrome of pregnancy)

1) 의의 및 증상

양수색전증은 분만 도중 혹은 분만 직후에 양수, 태반 탈락물 등이 산모의 순환계로 들어가면서 산모의 폐혈관을 포함한 중심 순환계에 폐색을 유발하여 발생하는 질환이다.

그 증상으로는, 가끔 오한, 구토, 불안, 동요 등의 예고증상이 나타날 수 있으나, 대부분 아무런 전조증상 없이 갑작스럽게 증세가 발현되고, 전형적인 양수색전증은 분만 직후 호흡곤란과 순환허탈상태가 돌발하게 되며, 급격한 저혈압, 저산소증, 소모성 응고장애, 심폐정지, 대량출혈 등의 증세를 보인다.

2) 발병률과 진단

양수색전증의 발생비율에 관한 우리나라의 정확한 통계는 없으나, 외국의 경우 8,000명 내지 30,000명당 1명 꼴로 발생하는 것으로 알려져 있고, 보고기관에 따라서는 25 ~ 90% 정도의 사망률을 보인다고 한다. 통상 분만 전후 30분 이내에서 발생하며, 분만 후 발생한 경우 중 69%가 분만 5분 이내에 발생하는 것으로 보고되고 있으나 분만 후 36시간 후에 발생한 경우도 보고되고 있다.

양수색전증의 확진은 중심 폐 혈관 내에서 양수 잔사를 발견하는 것인데, 폐는 아주 큰 기관이므로 그 진단을 위하여 장기 전체의 조직절편을 제작하여 현미경적 검사를 시행하는 것은 불가능하며, 다만 다수의 절편을 채취하여 검사할 수밖에 없고, 보고에 의하면 부검의 75% 정도에서 양수잔사가 발견되는 것으로 알려져 있다.

바. 자궁적출술

산후출혈로 인한 대량 실혈로 생명의 위협을 받는 경우 가장 신속, 안전하게 시행할 수 있는 외과적 치료방법으로서 부분 자궁적출술과 전 자궁적출술이 있다. 산후출혈이 있는 환자의 치료로 응급 자궁적출술을 시행 받은 70건 중 자궁이완증(43%), 태반유착(30%), 자궁파열(13%), 아래자궁분절 절개의 확장(10%), 자궁근종(4%) 등이 있었다는 보고가 있다. 자궁적출술의 구체적 방법으로는 개복수술, 복강경수술, 질식 자궁적출술이 있으며, 가장 일반적인 방법은 개복수술이다.

사. 자궁 동맥 색전술(embolization)

자궁 동맥 색전술이란 자궁 혈관에 대하여 경피적 혈관 색전술(經皮的 血管 塞栓術)을 시행하는 것을 의미한다. 혈관 색전술은 혈관의 혈액 흐름을 차단하는 것으로, Gelfoam으로 혈관을 차단하는 방법, Coil을 포함한 비흡수성 재료로 차단하는 방법, 혈관 차단과 약물투여를 동시에 하는 방법 등이 있다. 자궁색전술은 산모에게 지속적인 출혈이 있으나 혈액학적으로 안정 상태이고 응급 수술이 필요할 정도가 아닌 경우에 고려해 볼 수 있는 방법이며, 자궁적출술에 비하여 자궁을 보존하여 임신능력을 유지할 수 있으며 성공적인 지혈이 이루어졌는지 즉시 확인할 수 있는 장점이 있다.