[재해사망, 교통재해사망, 암사망, 성인병사망보험금] 종합복지급여 보장성 급여금 약관(시행기간 : 1998. 4. 1 ~ 2000. 3.31 한국교직원공제회 더케이손해보험)

[재해사망, 교통재해사망, 암사망, 성인병사망보험금]

종합복지급여 보장성 급여금 약관(시행기간 : 1998. 4. 1 ~ 2000. 3.31 한국교직원공제회 더케이손해보험)

보장성급여 약관

제 1 조 계약의 성립 48

제 2 조 계약의 효력발생 48

제 3 조 계약의 무효 48

제 4 조 급여금의 수익자 48

제 5 조 급여금의 지급사유 48

제 6 조 급여금을 지급하지 아니하는 급여사고 49

제 7 조 고지의무 49

제 8 조 부담금 납입 50

제 9 조 급여금 지급사유의 발생 통지 50

제 10 조 변경 통지 50

제 11 조 부담금 납입연체시 계약의 효력 50

제 12 조 가입자의 임의해지 51

제 13 조 효력상실된 계약의 부활 51

제 14 조 계약의 소멸 51

제 15 조 계약의 전환 51

제 16 조 급여금 청구 등 51

제 17 조 해약환급금 52

제 18 조 본회의 손해배상 책임 52

제 19 조 분쟁의 조정 52

제 20 조 관할법원 52

제 21 조 준거법 52

제 22 조 장해급여금 53

제 23 조 입원급여금 53

제 24 조 단체가입 54

제 1 조 (계약의 성립)

① 급여계약은 급여가입자의 가입신청과 본회의 승낙으로 이루어 집니다.

② 본회는 급여가입자가 급여계약 (이하 급여계약은 “계약”, 급여가입자는 “가입자”라 합니다.)에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절할 수 있으며, 급여가입자는 가입신청접수일로부터 15일 이내에 그 가입을 철회할 수 있습니다. 이 경우

이미 납입한 부담금은 가입자에게 환급합니다.

③ 본회는 가입신청이 있을 경우 가입신청서의 내용을 심사하여 가입의 승낙여부를 결정하며, 가입을 승낙하였을 때에는 가입자에게 제1회 부담금 납입고지를 하고 제1회 부담금이 입금되면 급여증권을 교부합니다.

제 2 조 (계약의 효력발생)

① 본회는 제1회 부담금이 입금된 날(이하 “책임개시일” 이라합니다)부터 가입기간

만료일까지(이하 “급여기간”이라 합니다) 규약이 정하는 바에 따라 책임을 집니

다. 다만, 제5조 제1항 제1호 일반급여, 제4호 암급여, 제5호 성인병급여 가입시

암에 대한 책임개시일은 제1회 부담금이 입금된 날로부터 90일이 지난날의 다음날

로 하며, 가입기간의 계산은 제1회 부담금 납입일로부터 기산합니다.

② 제1항의 책임개시일 이전의 원인에 의하여 책임개시일 이후에 지급사유가 발생한경우에는 본회는 책임을 지지 아니합니다.

제 3 조 (계약의 무효)

다음 각호의 경우에는 그 계약을 무효로 하며 이 경우 이미 납입한 부담금은 가입자 또는 수익자에게 환급합니다.

1. 제2조의 규정에 의한 책임개시일 전에 피급여자가 사망하였거나 장해등급분류표

(별표 2)에서 정하는 제1급 장해상태(이하 “제1급 장해상태”라 합니다.)에 이

르렀을 경우.

2. 피급여자가 20세 미만자, 심신박약자 또는 심신상실자인 경우

제 4 조 (급여금의 수익자)

① 가입자는 사망시 급여금을 지급받을 수익자를 지정할 수 있습니다.

② 수익자를 지정하지 않았거나 지정한 수익자가 사망하여 그 유족이 급여금을 받을 경우의 수급순위는 민법상 재산상속 순위에 의합니다.

③ 수익자가 2인 이상인 경우에는 대표자 1인을 선정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 다른 수익자를 대리하는 것으로 합니다.

제 5 조 (급여금 지급사유)

① 본회는 피급여자에게 가입기간 중 다음 각호에 해당하는 지급사유가 발생한 때에는 가입자 또는 수익자에게 급여금지급기준표(별표1)에서 정한 급여금을 지급합니다.

1. 일반급여 급여기간 : 중 사망하거나 제1급 장해 상태가 되었을 때

2. 재해급여 : 급여기간 중 재해분류표(별표 3)에서 정하는 재해(이하 “재해”라

합니다.)를 직접적인 원인으로 하여 사망하거나 장해등급분류표에서 정하는 장

해상태가 되었을 때

3. 교통재해급여 : 급여기간 중 교통재해분류표(별표 4)에서 정하는 교통재해(이하

“교통재해”라 합니다.)를 직접적인 원인으로 하여 사망하거나 장해등급분류표

에서 정하는 장해상태가 되었을 때

4. 암 급 여 : 급여기간 중 악성신생물분류표(별표 5)에서 정하는 질병(이하 “암”

이라 합니다.)을 직접적인 원인으로 하여 사망ㆍ입원ㆍ수술하거나 제1급 장해상

태가 되었을 때

5. 성인병급여 : 급여기간 중 성인병분류표(별표 6)에서 정하는 질병(이하 “성인

병”이라 합니다.)을 직접적인 원인으로 하여 사망ㆍ입원ㆍ수술하거나 제1급

장해상태가 되었을 때

② 본회는 제1항의 사고가 전쟁ㆍ변란 또는 국가 비상사태로 인하여 이상 발생시에는 급여금, 해약환급금을 감액지급하거나 일부 또는 전부의 지급을 정상회복시까지 유예할 수 있습니다.

제 6 조 (급여금을 지급하지 아니하는 급여사고)

① 본회는 다음 각호의 경우에는 급여금을 지급하지 아니하고 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 피급여자가 고의로 자신을 해친 경우. 그러나 피급여자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 제1급의 장해상태가 되었을 때에는 그러하지 아니합니다.

2. 수익자가 고의로 피급여자를 해친 경우

② 이미 납입한 부담금에 대하여 제1항 제1호의 경우에는 환급하며, 제1항 제2호의 경우에는 환급하지 아니합니다.

③ 제1항 제2호의 수익자가 급여금의 일부 수익자인 때에는 그 잔액을 다른 수익자에게 지급합니다.

제 7 조 (고지의무)

① 피급여자는 가입신청시 신청서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다. (이하 “고지의무”라 합니다.)

② 본회는 계약체결당시 피급여자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항의 고지의무를 위반한 때에는 급여금 지급사유가 발생하지 아니한 경우는 물론 급여금지급사유가 발생한 경우에도 급여금을 지급하지 아니하고 계약을 해지할 수 있습니다. 그러나 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다.

1. 본회가 계약당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 본회가 계약당시 그 알린 내용이 사실이 아님을 알았거나 중대한 과실로 인하여

알지 못하였을 때

③ 제 항의 규정에 의한 해지시에는 2 납입부담금을 환급합니다. 다만, 해약환급금이 납입부담금보다 많은 경우에는 해약환급금을 지급합니다.

④ 제1항의 규정에 의한 본회의 해지권은 다음 각호의 경우에는 소멸합니다.

1. 본회가 해지의 원인을 알았을 때로부터 1개월 안에 이를 행사하지 아니하였을

때

2. 책임개시일 이후 무진찰의 경우는 2년, 유진찰의 경우는 1년 이상 계약이 계속

되었을 때

제 8 조 (부담금 납입)

① 부담금은 본회의 사무소 또는 본회가 지정하는 장소에서 수납합니다.

② 부담금 납입기간은 월납, 반기납, 연납, 일시납으로 구분하며 가입자의 선택에 의합니다.

③ 분할납의 경우 제2회 이후의 부담금 납입기일이 속하는 달의 다음달로부터 3개월이 되는 달의 말일까지를 부담금 납입 유예기간 (이하 “납입유예기간”이라 합니다.)으로 하며, 가입자는 이 기간내에 부담금을 납입하여야 합니다.

④ 본회는 제3항의 납입유예기간 중에 급여금을 지급하게 될 경우에 그 납입유예중인 부담금을 지급할 급여금에서 차감하여 이를 수납할 수 있습니다.

제 9 조 (급여금 지급사유의 발생통지)

급여금 수령권자는 제5조에서 정한 급여금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 본회에 알려야 합니다.

제 10 조 (변경 통지)

① 가입자는 다음 각호의 경우 지체없이 본회에 알려야 합니다.

1. 가입자의 주소 또는 연락처가 변경된 경우

2. 퇴직으로 인하여 자격이 상실된 경우

② 제1항 제1호의 내용을 가입자가 알리지 않은 경우 본회가 알고 있는 최종의 주소지로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지나면 가입자에게 도달한 것으로 봅니다.

제 11 조 (부담금 납입연체시 계약의 효력)

가입자가 제2회 이후의 부담금 납입기일로부터 납입유예기간이 끝날 때까지 부담금을 납입하지 아니한 경우에는 납입유예기간이 끝나는 날의 다음날로부터 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.

제 12 조 (가입자의 임의해지)

가입자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 본회는 해약환급금을 지급합니다.

제 13 조 (효력상실된 계약의 부활)

① 본회는 계약이 효력상실된 후 2년 이내에 가입자로부터 부활신청이 있을 때에는 그 계약을 부활시킬 수 있습니다.

② 제1항의 부활신청을 하고자 하는 자는 본회가 정한 절차에 따라 계약의 부활을 청약하고 본회가 이를 승낙한 때에는 계약이 효력상실 된 날로부터 부활을 청약한 날까지의 연체된 부담금에 본회가 정한 이율에 따라 계산한 연체이자를 더하여 본회에 납입하여야 합니다.

③ 부활되는 계약에는 제1조 내지 제8조의 규정을 준용합니다.

제 14 조 (계약의 소멸)

① 다음 각호의 경우에는 계약이 소멸합니다.

1. 계약이 실효된 후 부활기간이 경과하였을 때

2. 가입자가 회원자격을 상실한 경우 회원자격을 상실한 달의 말일이 지난 경우

3. 가입기간 안에 피급여자가 사망하였거나 또는 제1급 장해상태에 이르렀을 때

4. 가입기간이 만료되었을 때

② 제1항 제1호 및 제2호의 경우에는 해약환급금을 지급합니다.

③ 급여금지급사유가 발생하지 아니하고 제1항 제3호의 계약소멸사유가 발생한 때에 보장성급여의 경우에는 해약환급금을 지급하고 만기환급급여의 경우에는 납입부담금을 환급합니다.

④ 만기환급급여로서 제1항 제4호의 경우에는 납입부담금을 환급합니다.

제 15 조 (계약의 전환)

보장성급여는 계약을 전환할 수 없습니다.

제 16 조 (급여금 청구 등)

① 급여금수령인은 제5조 제1항 제1호 내지 제5호의 사고가 발생하였을 때에는 다음 각호의 서류를 구비하여 급여금을 청구하여야 합니다.

1. 급여청구서 (본회양식)

2. 사고증명서 (사망진단서, 장해진단서, 입원확인서, 수술확인서 등)

3. 급여증권

4. 통장사본

5. 기타 본회가 요구하는 서류

② 급여금은 제 항의 서류가 접수된 1 날로부터 20일 이내에 처리됩니다. 다만, 서류가 미비되었을 경우에는 그 서류가 보완되어 접수된 날로부터, 조사가 필요한 경우에는 조사완료일로부터 기산합니다.

③ 제2항의 규정에 불구하고 만기환급급여의 무사고 만기시 납입부담금 환급기일은 가입기간 만료일로 하며 본회는 가입기간 만료일 20일 이전에 가입자에게 지급할 금액을 청구토록 통보합니다.

④ 본회는 제2항 및 제3항에서 정한 지급기일내에 급여금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 본회가 정한 이율에 의하여 계산한 금액을 급여금에 가산하여 지급합니다.

⑤ 본회는 다음 각호의 경우에는 급여금을 지급하지 아니할 수 있습니다.

1. 급여금 수령인이 제1항의 규정에 의한 수속을 2년 이내에 끝맺지 아니하였을 때

2. 급여금 수령인이 제1항의 서류에 부실한 기재를 하였거나 그 서류를 위조 또는

변조하였을 때

제 17 조 (해약환급금)

① 해약환급금은 별표 7에 정한 방법으로 계산하여 지급합니다.

② 납입부담금 및 해약환급금을 지급할 때에는 급여증권 또는 이에 갈음할 서류를 회수 합니다.

③ 납입부담금 및 해약환급금의 지급기일은 제16조 제2항의 규정을 준용합니다.

제 18 조 (본회의 손해배상책임)

본회는 계약과 관련하여 본회 임ㆍ직원의 책임있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여 규약에 정하는 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

제 19 조 (분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 본회는 “급여분쟁심의위원회”에 그 조정을 신청할 수 있습니다.

제 20 조 (관할법원)

이 계약에 관한 소송은 가입자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 본회와

분쟁당사자의 합의에 의하여 관할법원을 따로 정할 수 있습니다.

제 21 조 (준거법)

이 약관에 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령에 따릅니다.

제 22 조 (장해급여금)

① 장해로 인한 급여금의 지급한도는 통산하여 사망급여금의 70%로 합니다.

② 장해상태의 등급이 그 장해발생일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 180일이 되는 날 현재의 장해진단을 기준으로 장해상태의 등급을 결정합니다.

③ 계약이 유효한 기간중에 피급여자에게 사고가 발생하고 계약의 효력이 없어진 경우에도 사고일로부터 180일 이내에 그 사고로 인하여 급여금 지급사유가 발생된 때에는 본회가 책임을 집니다.

④ 가입기간 중에 피급여자가 동일한 사고로 인하여 두 종목 이상의 장해를 입었을 경우 그 각각에 해당하는 급여금을 지급합니다. 그러나 그 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위의 등급에 해당하는 급여금만을 지급합니다.

⑤ 가입기간 중에 피급여자가 서로 다른 사고로 인하여 두 종목 이상의 장해를 입었을때에는 그때마다 이에 해당하는 급여금을 지급합니다. 그러나 그 장해상태가 이미 급여금을 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로운 장해에 해당하는 급여금에서 이미 지급한 급여금을 차감한 금액을 지급합니다.

⑥ 제4항 및 제5항의 장해 전에 이미 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 피급여자에게 그 신체의 동일부위에 또 다시 제4항 및 제5항의 장해의 상태가 발생하였을 때에는 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 장해에 대하여는 이미 지급된 것으로 보고 제5항 단서 규정을 적용합니다.

1. 책임개시일 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로서 급여금 지

급사유가 되지 않았던 장해

2. 제1호 이외에 급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해 또는 급여금이 지급되지 않았던 장해

제 23 조 (입원급여금)

① 동일한 병으로 6개월 이내에 다시 입원할 경우에 입원급여금의 지급한도는 전후의 입원기간을 통산하여 120일을 한도로 합니다.

② 피급여자가 동일한 사고로 인하여 4일 이상의 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 보고 각 입원 일수를 합산하여 제1항의 규정을 적용합니다. 그러나 동일사고에 의한 입원이라도 급여금이 지급된 최종 입원의 퇴원일로부터 6개월을 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 보아 제1항의 규정에 의해 지급합니다.

③ 피급여자가 입원기간 중에 가입기간이 만료된 경우에는 그 계속 중인 입원기간에 대하여도 지급합니다.

④ 계약의 유효기간 중에 피급여자에게 사고가 발생하고 계약의 효력이 없어진 경우에도 사고일로부터 180일 이내에 그 사고로 인하여 지급사유가 발생되었을 때에는 급여금을 지급합니다.

제 24 조 (단체가입)

① “단체가입”이라 함은 5인 이상의 동일단체 구성원을 피급여자로 하여 단체와 계

약을 체결하는 경우를 말합니다.

② 단체가입은 단체의 가입신청과 본회의 승낙으로 성립합니다.

③ 단체가입신청시 단체는 단체가 기재ㆍ날인한 단체가입신청서 및 구성원이 개인별로 자필기재ㆍ날인한 피급여자 청약명세서를 일괄제출하여야 하며, 본회는 신청내용을 심사하여 가입이 승낙된 급여자가 5인 이상인 경우에 단체에게 제1회 부담금 납입고지를 하고 제1회 부담금이 입금되면 급여증권을 교부합니다.

④ 단체가입시 부담금은 단체가 일괄하여 납입하여야 합니다.

⑤ 단체가입시 단체는 수익자를 단체 또는 피급여자 본인으로 일괄지정할 수 있으며 그러하지 아니하는 경우에는 피급여자 본인이 수익자를 지정합니다.

⑥ 단체가입시 피급여자가 퇴직 등으로 소속단체를 탈퇴한 때에는 탈퇴일이 속한 월의 말일이 경과하면 당해 피급여자에 대한 계약의 효력이 소멸되며, 이 경우 당해단체

에게 해약환급금을 지급합니다.

출처 : 한국교직원공제회